（广州医科大学附属第一医院肾内科 广东 广州 510120）
【摘要】 目的：观察他克莫司治疗特发性膜性肾病的临床效果，探讨其临床应用价值。方法：选取2011年7月—2013年6月特发性膜性肾病患者44例，患者根据自身经济条件自愿选择药物，进入两个治疗小组，列入观察队列。其中他克莫司组22例，环磷酰胺组22例，为环磷酰胺组患者应用环磷酰胺+泼尼松/甲基泼尼松龙治疗；为他克莫司组患者应用他克莫司治疗，对比两组患者的临床治疗效果以及不良反应发生情况。结果：治疗后，他克莫司组血清白蛋白水平为（38.79±6.21）g/L，血肌酐水平为（106.23±13.62）μmol/L，肾小球滤过率为（86.65±6.65）ml/min，24h尿蛋白定量为（1.52±0.32）g/24h，胆固醇为（6.21±1.32）mmol/L，特发性膜性肾病总缓解率为95.5%，不良反应发生率为9.1%，以上数据与环磷酰胺组比较，具有统计学意义（P<0.05）。结论：他克莫司治疗特发性膜性肾病患者，疗效确切，安全性高，值得临床进一步应用、推广。
【关键词】他克莫司；特发性膜性肾病；44例；效果评价
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）13-0031-02
Effecte valuation of treatment to idiopathic membranous nephropathy of 22 cases by Tacrolimus Peng Yonghua, Xiao Jie, Yu Xiaomin, Xie Hui. First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangdong Province, Guangzhou 510120, China
【Abstract】Objective Observe the tacrolimus for treatment of idiopathic membranous nephropathy, explore its clinical application value. Methods Choose between July 2011 to June 2013 in 44 patients with idiopathic membranous nephropathy, divided into two treatment groups, tacrolimus group of 22 cases, cyclophosphamide group of 22 cases . Comparison of the two groups of patients with clinical therapeutic effects and adverse reactions. Results After treatment, the tacrolimus group of serum albumin levels for(38.79 ± 6.21) g/L， the serum creatinine level for(106.23±13.62)mu mol/L, glomerular filtration rate was (86.65 ±6.65 ）ml/min, the 24 h urine protein is (1.52 ± 0.32 g / 24 h, cholesterol is (6.21 ±1.32) y/L. Idiopathic membranous nephropathy overall response rate was 95.5%, the incidence of adverse reactions was 9.1%. The above data is compared with cyclophosphamide group, with statistical significance (P < 0.05). Conclusions Tacrolimus treatment of idiopathic membranous nephropathy, curative effect, high safety, worth clinical promotion.
【Key words】Tacrolimus; Idiopathic membranous nephropathy; Effect evaluation
特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是一种自身免疫性疾病，好发于中老年男性，患者表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、浮肿等肾病综合征。他克莫司是一种免疫抑制剂，已在肝脏移植及其他免疫抑制的治疗中广泛应用[1]。本研究为2011年7月—2013年6月于我院就诊的22例特发性膜性肾病患者应用他克莫司治疗，收效满意，用药体会现报道如下：
1.资料和方法
1.1 临床资料
选取2011年7月—2013年6月于我院就诊的特发性膜性肾病患者44例，患者根据自身经济条件自愿选择药物，进入两个治疗小组，列入观察队列。其中他克莫司组22例，环磷酰胺组22例，他克莫司组，男女各11例，年龄22～68岁，平均（44.61±1.62）岁，病程6～70个月，平均病程为（33.62±1.62）个月，环磷酰胺组，男12例，女10例，年龄24～68岁，平均（46.65±2.32）岁，病程6～69个月，平均病程为（34.65±2.32）个月。入选病例均自愿参与本次研究，排除肿瘤、肝炎、药物毒副作用等引起的继发性膜性肾病患者、糖尿病患者以及对本研究药物过敏患者，对比两组基线资料，存在可比性（P>0.05）。
1.2 一般方法
1.2.1他克莫司组 应用他克莫司（国药准字H20080021，单位名称:浙江海正药业股份有限公司）治疗，口服，他克莫司起始剂量为0.1mg/(kg?d)，早上和晚上2次口服，治疗3周后叮嘱患者来院复诊，根据患者血他克莫司浓度调整药物剂量（他克莫司的剂量一般为0.05～0.1mg/kg，维持血他克莫司浓度在5～10μg/L左右），治疗1.5年后评价疗效。
1.2.2环磷酰胺组 应用环磷酰胺（国药准字H22022988，单位名称:通化茂祥制药有限公司）+泼尼松（国药准字H33021207，浙江仙琚制药股份有限公司）/甲基泼尼松龙（国药准字H33020824，浙江仙琚制药股份有限公司）治疗，环磷酰胺每次0.8～1.0g，静脉滴注，前6次每月1次，随后2次每3个月1次，必要时每半年再给予1次，共2次。总剂量8～12g。泼尼松（甲基泼尼松龙）起始用量：1mg/kg，每日早晨顿服，8～12周后缓慢减量，每2周减一片，至每日25mg后每1月减少半片，总疗程1.5年左右。
1.3 疗效评价[2]
完全缓解：血清白蛋白≥35g/L，24h尿蛋白定量<0.3g/24h；部分缓解：血清白蛋白≥30g/L或下降至基础值的50%，24h尿蛋白定量在0.4～3.0g/24hz之间；无效：均不符合以上2项标准。总缓解率=完全缓解率+部分缓解率。
1.4 观察指标
统计两组血清白蛋白、血肌酐、胆固醇水平、肾小球滤过率以及24h尿蛋白定量，观察两组不良反应出现情况，血清白蛋白恢复至35g/L所需时间，24h尿蛋白定量<1g/L所需时间，并进行临床比较。
1.5统计学分析
借助统计学软件SPSS18.0录入、处理本研究的各项资料，t检验计量资料，卡方检验计数资料，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组特发性膜性肾病患者各项观察指标对比
治疗后，他克莫司组血清白蛋白水平为（38.79±6.21）g/L，血肌酐水平为（106.23±13.62）μmol/L，肾小球滤过率为（86.65±6.65）ml/min，24h尿蛋白定量为（1.52±0.32）g/24h，胆固醇为（6.21±1.32）mmol/L，以上数据与环磷酰胺组比较，具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
2.2 两组肾病缓解时间比较
他克莫司组血清白蛋白恢复到35g/L以上所需时间为（8.26±4.21）个月，24h尿蛋白定量<1g/L所需时间为（7.12±3.21）个月，与对照组的（11.52±3.21）个月、（10.21±3.21）个月比较，差异有统计学意义（t值=6.021，6.124，P<0.05）。
2.3 两组特发性膜性肾病总缓解率比较
他克莫司组特发性膜性肾病总缓解率为95.5%(完全缓解11例，部分缓解10例，无效1例)，与环磷酰胺组的77.3%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
表2 两组特发性膜性肾病总缓解率比较 n（%）
组别 完全缓解 部分缓解 无效 总缓解率（%）
他克莫司组（n=22） 11（50.0） 10（45.5） 1（4.5） 95.5%*
环磷酰胺组（n=22） 5（22.7） 12（54.6） 5（22.7） 77.3%
χ2值 7.544
P值 ＜0.05
注：*表示与环磷酰胺组比较P＜0.05
2.4 两组特发性膜性肾病患者不良反应发生情况比较
他克莫司组不良反应发生率为9.1%（1例齿龈增生，1例手抖），与环磷酰胺组的18.2%比较（1例恶心呕吐，1例外周血白细胞水平下降，1例轻度肝功能损害，1例脱发），差异具有统计学意义（x2值=5.322，P＜0.05）。
3.讨论
特发性膜性肾病是一种难治性肾小球疾病，临床特征表现为肾小球毛细血管样增厚，其发病机制尚未完全明确，是肾病科医生共同面临的医学难题。有学者认为[3]，肾小球上皮细胞膜自身抗原与抗体结合，脱落沉淀，可激活补体，引发次联反应，最终形成肾炎的表现。
过去，临床医师常为特发性膜性肾病患者应用糖皮质激素治疗，但效果欠满意。因特发性膜性肾病属于自身免疫性疾病，临床有学者为此类患者联合应用他克莫司、甲基泼尼松龙治疗，收效较满意，本研究进一步探讨了他克莫司治疗特发性膜性肾病的临床效果，结果显示，治疗后，他克莫司组血清白蛋白水平、血肌酐水平、肾小球滤过率高于环磷酰胺组，24h尿蛋白定量、胆固醇水平低于环磷酰胺组，特发性膜性肾病总缓解率高于环磷酰胺组，组间差异具有统计学意义（P<0.05），结果近似于相关文献[4-5]，提示他克莫司可有效治疗特发性膜性肾病，值得临床应用、推广。
免疫抑制是治疗特发性膜性肾病的主要思路，他克莫司是从放线菌中提取的新型钙调神经磷酸酶抑制剂，属于红霉素族抗生素，其作用与环孢素A相似[6]。从药理机制看，他克莫司能干扰钙依赖性信号传导途径，增高细胞内钙离子浓度，选择性抑制IL-2、IL-3、IL-4、TNF-α、INF-1产生，通过抑制B细胞增生阻断T细胞因子生成，继而达到抑制体液免疫的作用。他克莫司还能抑制早期淋巴细胞聚集，减轻或抑制免疫反应发生，已在多种免疫性疾病的治疗中广泛应用。
甲基泼尼松龙在临床上比较常用，可治疗多种肾病。临床研究指出[7]，甲基泼尼松龙具备调节蛋白质、调节脂肪、调节糖代谢、抗毒、抗炎、抗休克的作用。
降低机体24h尿蛋白定量、胆固醇水平在特发性膜性肾病患者的治疗中起着十分重要的作用，相关研究数据显示[8]，他克莫司治疗特发性膜性肾病患者，能改善肾小球通透性，减少蛋白尿，临床治疗有效率可高达94.1%，治疗12个月后，其完全缓解率可高达82.3%。本研究为他克莫司组患者联合应用他克莫司、甲基泼尼松龙治疗，结果显示，患者24h尿蛋白定量、胆固醇水平显著降低，血清白蛋白水平、血肌酐水平及肾小球滤过率明显提升，治疗效果显著优于环磷酰胺组，提示甲基泼尼松龙和他克莫司能产生较佳的协同作用。
药理实验结果显示，他克莫司的毒副作用低于一般抗生素10～100倍，本研究对应用他克莫司治疗的患者进行血药浓度监测，并根据血药浓度调整药物剂量，未见严重不良反应病例，进一步提示他克莫司的临床安全性较高。
综上所述，曲尼司特联合甲基泼尼松龙治疗特发性膜性肾病，可修复内皮细胞，减少蛋白尿，保护肾功能，延缓疾病进展。曲尼司特、甲基泼尼松龙具有较高的医学应用价值，值得各级医院进一步应用、推广。
【参考文献】
[1] 黄远航,范立明.半量激素联合他克莫司治疗特发性膜性肾病的临床研究[J].中国药房,2013,24(14):1297-1299.
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[4] 段玉静,柴华旗,沙文刚.75例特发性膜性肾病临床病理分析[J].安徽医药,2014,18(8):1530-1532.
[5] 叶琳.他克莫司治疗特发性膜性肾病临床疗效观察[J].实用临床医药杂志,2014,18(5):90-92.
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[7] 陈意志,李平,胡婕等.新型免疫抑制剂治疗特发性膜性肾病的Meta分析[J].中华肾病研究电子杂志,2014,3(2):32-37.
[8] 崔静,娄景秋,张燕.特发性膜性肾病的治疗进展[J].医学综述,2014,20(7):1215-1218.
论文作者:彭用华,肖洁,俞小敏,谢辉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第13期供稿
论文发表时间:2015/7/24
标签：肾病论文; 特发性论文; 患者论文; 酰胺论文; 肾小球论文; 白蛋白论文; 甲基论文; 《医药前沿》2015年第13期供稿论文;