（1江苏省张家港市第六人民医院；江苏苏州215600；2江苏省盐城市滨海县新仁慈医院；江苏盐城224000）
[摘要] 目的 探讨高血压脑出血术后消化道出血的发生机制，并采取积极有效的防治措施，减少死亡率。方法 回顾分析30例高血压脑出血术后消化道出血的临床资料，不断总结经验，以更好的提高救治能力 。结果 30例临床病例中，出血并休克5例，其中2例死亡，死亡原因为出血性休克，多脏器功能衰竭，治愈26例，2例自动出院。 结论 高血压脑出血术后消化道出血多见于危重的高血压脑出血患者，尤其好发于出血量大，位置深在的脑出血，发病机制较为复杂，可能与应激状态下胃黏膜屏障破坏，胃黏膜缺血、胃酸分泌增加等因素相关，须采取综合治疗的手段和方法。
[Abstract] Objective:To investigate the pathogenesis of gastrointestinal hemorrhage after hypertensive intracerebral hemorrhage .and to take effective measures to reduce mortality.Method:Objective To retrospectiveiy analyze the clinical date of postoperative hemorrhage of digestive tract in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage(30).Result：30 cases of clinical cases.bleeding and shock in 5 cases. including the death of the patient. the cause of death was hemorrhagic shock. multiple organ failure .cured in 26 cases. and in 2 cases were dicharged automatically.Conclusion:After operation of hyertensive cerebral hemorrhage of digestive tract hemorrhage in patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage .especially prevalent in the large amount of bleeding in the deep location of cerbral hemorrhage .the pathogenesis is complicated .and the stress may damage the gastric mucosal barrier. gastric mucosalischemia.increased gastric acid secretion and other relevant factors.means and methods to take comprehensive treatment.
关键词 高血压 脑出血 消化道出血 综合治疗
Keywords Hypertension .cerebral hemorrhage. gastrointestinal .hemorrhage
高血压脑出血术后并发消化道出血临床并不少见，发病率高达19%~48%。其发生对疾病的预后往往产生重大的影响，并有一定程度的死亡率。我院自2014年8月~2016年8月以来，共手术治疗高血压脑出血病例58例，发生消化道出血30例。经积极有效的治疗，取得良好效果。现总结报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料 本组58例，男28例，女30例，年龄38~78岁，平均年龄61岁。出血部位，位于壳核13例，丘脑20例，内囊28例，脑叶12例，小脑5例，其中破入脑室15例。发生消化道出血30例，发生率为38%。出血量：位于大脑半球的脑出血出血量25~100ml，小脑出血出血量均达10ml以上。所有患者均行小骨窗开颅血肿清除，血肿清除加去骨瓣减压或微创血肿清除术。合并症：明确合并慢性胃炎6例，肝硬化2例，术前长期口服华法林及阿司匹林的8例，术后凝血功能障碍3例。
1.2临床表现 所有患者脑出血前无消化道出血的临床表现，25例为胃管内抽出或呕出暗红色血性或咖啡样液体并出现黑便。单纯呕血或黑便者5例，大便潜血试验30例均阳性。合并失血性休克5例。消化道出血发生时间，最短为脑出血发生术前，最迟术后10天。实验室检查提示：血红蛋白不同程度的下降，红细胞压积降低。
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1.3诊断 本病的诊断依据为患者术前留置胃管，术后从胃管内引出或抽出暗红色血性或咖啡样液体，加之部分患者呕血或解柏油样黑便，胃酸或大便潜血试验阳性。胃酸PH值下降，常小于4，严重者早期有生命体征的变化，表现为面色苍白，血压下降，脉压差小，心率增快，尿量减少等低血容量休克、急性周围循环衰竭的表现。有条件的早期建立有创血压，可测中心静脉压，往往低于5cmH2O，计24小时出入量，监测重要脏器功能。血常规检查提示：血红蛋白及红细胞压积下降。值得注意的是，出血早期患者血液浓缩，血红蛋白量及红细胞压积往往正常，故应动态观察。
1.4预防和治疗方法
消化道出血一旦确诊，即应给予相应的治疗，以呕血或胃肠减压为血性或咖啡样液体为主的，往往需禁食，持续胃肠减压，引出血液；胃管内注入云南白药，去甲肾上腺素，冰盐水，静脉注射质子泵抑制剂洛赛克或奥美拉唑等，剂量宜大，开始三天可持续泵入，后一周减量维持，也可同时皮下注射或静脉泵入醋酸奥曲肽，最近埃索美拉唑（耐信)的运用，其疗效有待进一步观察；根据临床表现及血常规情况，反复适量输悬浮少白红细胞，血浆，必要时输注冷沉淀或血小板等。服用抗凝药的，予以停用，视血凝分析情况，使用维生素K1。脑出血术后伴有凝血功能障碍的，可考虑输注Ⅶ因子，尤其纤溶亢进的，加用氨甲环酸，纤维蛋白原下降明显的，输注纤维蛋白原。术后患者床头抬高15~30°，常规镇痛镇静，抑制交感神经兴奋，必要时亚低温、冬眠治疗实施脑保护，控制颅内压。应用H2受体拮抗剂如西咪替丁或质子泵抑制剂，鼻饲胃黏膜保护剂如达喜，胃肠动力的药物如莫沙比利 ，以减少胃酸的生成和返流。可早期行鼻饲营养，一般术后24小时即可给予肠内营养液。
2.结果
出血并休克5例，其中2例死亡，死亡原因为出血性休克，多脏器功能衰竭。治愈26例，2例自动出院。
3.讨论
消化道出血是高血压脑出血的常见并发症，一般多发生在术后1周左右，主要是脑出血后应激性溃疡所致，且严重影响脑出血患者的预后。
应激性溃疡的病因及发病机制较为复杂，目前尚未完全阐明。我们认为，主要原因为脑出血后应激状态下交感神经兴奋，释放促肾上腺素，使肾上腺皮质激素升高，胃酸及胃蛋白酶分泌增加。另外，高颅压使血中胰多肽升高，胃酸分泌增加。从而导致胃黏膜屏障的破坏，是脑出血术后并发消化道出血的主要发病原因。
此外，上述的病理生理改变，还可以导致胃肠血管平滑肌收缩，致使胃黏膜血供减少，局部粘膜缺血、缺氧，胃黏膜缺血可导致两种后果：一是胃上皮细胞内能量缺乏，上皮更新速度减慢，完整性受到破坏，易引起胃黏膜损伤引起溃疡形成，二是可能破坏胃维持酸碱平衡的正常机制，胃黏膜缺血缺氧，粘液分泌减少，限制了粘膜清除或中和胃酸的能力，引起粘膜内酸中毒，结果有氧代谢发生障碍，引起高能磷酸键匮乏，加重粘膜细胞的损害。这也是引起消化道出血的一个重要原因[1]。
预防治疗的重点是治疗原发病，保护胃黏膜。消化道出血也是脑出血后患者死亡率增加的重要因素之一，因此，在治疗和预防上，预防大于治疗，应引起高度重视，针对性的采取有效措施[2]。主要包括：（1）.积极消除原发病的应激，防治感染及休克等并发症的发生，减轻应激反应，原有基础疾病和凝血功能障碍的，及时纠正处理。（2）.在治疗原发病的同时，减低胃内酸度，预防应用胃黏膜保护剂（3）.脑出血患者意识障碍深，GCS评分低，小于8分，术后镇痛镇静，机械通气等，易出现胃潴留，早期留置胃管，及时引出胃酸，返流的胆汁和十二指肠液体等，以减少胃内液体潴留，防止胃扩张，改善胃壁血液循环。同时，可及时发现胃内出血情况，必要时，行胃肠减压，能做到早发现、早治疗的目的。(4).早期应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能有效减低胃壁细胞的活性，从而有效的抑制胃酸的分泌，疗程一般1~2周。（5）.胃酸PH值，预防大于4，治疗大于6 。(6).留置胃管鼻饲，早期行胃肠内营养，我们经验是一般术后24小时进行。(7).高颅压，低血压，低血钾，对胃肠抑制作用明显，有效的控制颅内压，维持脑及其他重要脏器良好的灌注压尤其重要，防止低血钾等电解质紊乱发生(8).休克患者，及时扩容，输血，输液，防治DIC及多脏器功能衰竭(9).近年来，生长抑素醋酸奥曲肽应用较为广泛，通常与H2受体阻断剂或质子泵抑制剂联合应用，可抑制胃酸过多分泌，取得良好的治疗效果(10).注意监测重要脏器的功能及基础疾病，尤其肝、肾等功能及肾功能透析治疗、长期口服阿司匹林及凝血功能异常者，需及时处理(11).治疗过程中出现保守治疗无效或出现消化道穿孔的表现，可考虑手术治疗。
总之，脑出血术后并发消化道出血，要早发现，早治疗，综合治疗疗效肯定，原发病的处理及术后感染等并发症的防治，全身营养状况及是否存在基础疾病等，对疾病的预后，有直接的影响。
参考文献
[1].刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，2000，3.7-310
[2].MorgensternLB,DemchukAM,KimDH,etal.Rebleeding Leads to poor outcome in ultra-early eraniotomy for intracere bral hemor-rhage.Neurology，2001,56（10）:1294-1299
论文作者:于广亮,李登明
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第14期
论文发表时间:2017/10/31
标签：脑出血论文; 消化道论文; 术后论文; 胃酸论文; 高血压论文; 患者论文; 脏器论文; 《医师在线》2017年7月下第14期论文;