（天津中医药大学 天津 300240）
【摘要】近年来随着社会经济发展，心血管疾病已经成为严重威胁人类健康的疾病，而冠心病是其中最常见且危害极大的一类疾病。中医药在治疗冠心病方面有着独特的优势。笔者总结前人经验，发现脾胃功能失常是冠心病发病的根本，故而总结临床常用的调理脾胃方法，全面认识从脾胃论治冠心病。
【关键词】调脾法；冠心病；胸痹；中医药
【中图分类号】R242 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）13-0352-03
现代医学中冠心病是冠状动脉性心脏病(CHD)的简称，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。本病在传统中医学中归属于“胸痹、心痛”等范畴。主要表现为胸闷，胸痛甚则胸痛彻背，短气不得卧等。如《灵枢?五邪篇经》指出：“邪在心，则病心痛。”《素问?藏气法时论》亦说: “心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”
《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证并治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”首次提出胸痹病因病机为“阳微阴弦”本虚标实之证。即正气亏虚，加之阴邪上乘，二者相互搏结而发病。而在《症因脉治·卷三·胸痹》中有云: “胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”指出了中焦脾胃与胸痹的关系。在胸痹病变过程中，可涉及心、脾、肝、肺、肾诸多脏腑，其基本病位在于心，主要病理因素多为痰瘀，但其“本虚”和“标实”都与脾胃功能的失常有着密切联系，且随着经济的发展、人民生活水平的提高，人们饮食结构的变化，过食肥甘生冷，大量饮酒，饮食不规律，加之生活压力大，忧思过渡等因素都在损伤脾胃的功能，导致的不仅是冠心病的发生，还可以引起其他各种危重疾病。如《脾胃论?脾胃虚实传变论》云：“则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”因此，调理脾胃在疾病预防、治疗、预后中都有着十分重要的意义。故总结临床常用从脾胃论治冠心病的方法。
1.健脾补虚法
胸痹为本虚标实，临床治疗上各有侧重，本法重在于治本。脾胃者，仓廪之官，为气血化生之源，后天之本。脾主运化，胃主受纳腐熟，脾胃之气充实则能运化饮食水谷，为化生气、血、精等提供原料，营养脏腑、经络、四肢百骸，维持人体正常活动，《素问?玉机真藏论》有云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”；脾气主升，能上输水谷精微于心、肺等脏，继而输送到全身。如《素问?经脉别论》所说：“食气入胃，浊气归心，淫精归脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”若饮食、情志等因素损伤脾胃，脾胃既虚则水谷化生无力，且不能上输水谷精微，气血生化无源，导致气血亏虚，脏腑失养，功能失常，在于心则心脉失养，不荣则痛，发为胸痛；“气为血之帅”，脾气失健，影响宗气生成，导致其行呼吸，推动气血运行功能受阻，血行不畅，久而形成瘀血阻塞心脉，不通则痛，导致胸痹的发生。因此脾虚为发病之根本，治疗应以健脾补虚，即“健脾补虚法”，临床上常分为补气、补血、补阳三法。
1.1 健脾益气，鼓舞宗气法
宗气的生成来源于肺吸入的自然界清气与脾胃运化而来的水谷之精所化的谷气相合。若脾虚失健，则宗气不足，血运无力，久而心脉瘀阻，发为胸痹。证属脾胃气虚，兼有瘀血。临床症见：心胸隐痛，气短乏力，心悸自汗，面色少华，声低懒言，食少腹胀，便溏，舌质暗红，苔薄白，脉弱等。治法当以益气健脾，活血通脉为主，以四君子汤为基础方，适当佐以黄芪、川芎、赤芍、桃仁、红花等补气活血之品。
1.2 健脾养心，益气补血法
脾胃为后天之本，气血化生之源，若脾胃损伤，则导致气血亏虚，心失所养，发为胸痹。证属心脾气血两虚证，症见：心胸隐痛，心悸怔忡，盗汗，神疲乏力，面色淡白无华或萎黄，口唇，爪甲颜色淡白，头晕健忘，失眠多梦，纳呆便溏，舌淡，苔白，脉细弱等。治法以健脾养心，益气补血为主，方用归脾汤加减。
1.3 温中祛寒，补气健脾法
《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证并治》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”胸痹虚实异治，偏于虚者，此为中阳不足，阴寒不散，蕴结心胸所致。证属心脾阳虚证，症见：心胸冷痛，遇寒加重，心悸气短，喘不得卧，形寒肢冷，面色苍白，脘腹冷痛，下利清稀，舌淡，苔薄白，脉沉细等。治法以温中祛寒，补气健脾为主，方用附子理中汤加减。
验案：吴某，女，60岁，2016年11月14日初诊。
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主诉：心慌、胸闷疼痛2月余患者与两月前无明显诱因出现胸闷胸痛，于2016年8月23日于第三中心医院住院治疗，诊断为冠心病不稳定型心绞痛心律失常予对症治疗症状缓解后出院，近日症状加重而来就诊。现症：胸闷，心悸气短，且活动后加重，心前区隐隐作痛，头晕目眩，神疲乏力，失眠多梦，纳差，腹胀便溏，舌质淡，苔白腻，脉细弱。心电图：心肌缺血听诊：双肺呼吸音清，心律齐，未闻杂音中医诊断：胸痹（心脾两虚）治法：健脾养心益气补血安神以归脾汤加减党参15g，白术10g，当归12g，黄芪30g，茯苓10g，酸枣仁15g，远志10g，麦冬12g，五味子10g，木香6g，丹参18g，大枣5枚，甘草6g，水煎服，日1剂。
1周后复诊：诸症缓解，更服次方。现症状已基本消失。
2.运脾化湿法
本法重在治标，以祛除阴寒实邪为主。《素问?至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾为湿土之脏，喜燥而恶湿，主运化水液，为水液升降输布的枢纽。人体痰饮水湿的停聚与脾胃有着密不可分的联系。一则脾胃功能受损或素体脾虚不能正常运化水液、四布水精，影响体内正常水液的代谢平衡，以致水湿内生，及所谓“脾生湿”；二则水湿内生反过来困遏脾气，恶性循环加重病情，即“湿困脾”；三则人体因外界原因导致水湿内侵，脾气不足，外湿困脾。内外互为因果，导致水液内停，聚湿成痰，痰饮阻碍脾胃气机，气滞则血瘀，痰、瘀、气滞等因素单发或相兼而瘀阻心脉，发为胸痹。因此治疗应以运脾化湿为本，即“运脾化湿法”，临床上痰饮伴随着气滞、寒化、热化等变化，较为复杂，故将“运脾化湿法”分为以下三法。
2.1 健脾助运，理气化痰法
脾失健运，痰饮内停，阻碍脾胃气机，气滞痰浊瘀阻心脉而发为胸痹。证属痰瘀气滞，症见：胸部闷重而痛轻，痰多气短，倦怠肢重，泛恶欲呕，腹胀得嗳气或矢气则舒，纳呆，便溏，舌体淡胖，边有齿痕，苔白腻或白滑，脉弦滑等。治法当以健脾助运，理气化痰为主，而气滞多伴有血瘀导致痰瘀互结，故临床上以温胆汤或香砂六君子汤为主方，兼有瘀血者佐以活血药物治疗。
2.2 运脾化痰，通阳宣痹法
多因淋雨涉水，久居潮湿，寒湿内侵；或饮食不节，过食生冷，寒湿内停所致。湿从寒化，中医认为寒性收引、凝滞，湿邪黏滞、重浊，两者共同作用导致中阳不展，心脉痹阻，发为胸痹。证属寒痰中阻，症见：心胸痞满，闷重而痛，或心痛彻背，背痛彻心，心悸气短，头身困重，口淡不渴，腹痛纳呆，遇寒加重，得温则缓，便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓等。治法以运脾化痰，通阳宣痹为主，方选苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。
2.3 芳香醒脾，清利湿热法
多由外感湿热；或脾运化无力，湿邪中阻，久而化热；或过食肥甘厚味、饮酒无度等引起湿热内蕴。湿热蕴蒸，痰火上犯心胸清旷之区，使心神不宁，血脉粘滞，清阳不展，心之脉络痹阻，发为胸痹。证属湿热内蕴，症见：胸痛，胸闷心烦，失眠多梦，痰多粘稠，口苦口干，渴不欲饮，肢体困重，身热不扬，小便短赤，便溏不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。治法以芳香醒脾，清热化痰为主。方选三仁汤加减。
验案：李某，女，58岁，就诊时间2016年4月21日
主诉：阵发性胸闷胸痛伴周身乏力1年加重1周患者自述1年前无明显诱因出现胸闷胸痛，伴有心悸，阵发性发作，开始未予重视，之后症状逐渐加重，于2016年3月25日胸科住院治疗，病情好转后出院。1周前症状加重遂来就诊。现患者左侧胸前区及后背闷痛，心慌，于劳累及情绪激动后加重，咳嗽痰多，周身乏力，下肢明显，胃脘部胀满不适，恶心呕吐，胁肋胀痛，纳少，寐可，小便可，大便溏。舌质暗红，苔白腻，脉濡滑。既往高脂血症、慢性胃炎、胆囊炎心电图示：ST-T段压低，T波倒置。2016年3月25日冠脉造影示：LAD第二对角支狭窄60%听诊：肺部可闻及湿啰音，心律齐，心率70次每分，心音有力，未闻及病理性杂音中医诊断：胸痹证属痰浊壅滞西医诊断：冠心病心肌缺血治法：运脾化痰通阳宣痹方选苓桂术甘汤和瓜蒌薤白半夏汤加减处方如下：白术15g，茯苓15g，瓜蒌15g，薤白15g，半夏15g，泽泻15g，黄芩15g，白扁豆15g，柴胡10g，郁金10g，木香10g，降香10g，延胡索6g，黄芪30g，丹参10g，甘草6g水煎服日一剂
1周后复诊胸闷缓解，心悸好转，乏力减轻，偶发胸痛，口干无口苦，胸胁仍有胀感，纳可，寐可，便溏好转。舌质暗红，苔腻稍黄，脉濡滑。上方加牡丹皮15g，天花粉15g，知母15g日一付水煎服。之后随症加减，诸症明显好转未再复发。
3.讨论
胸痹发病与脾胃密切相关，随着现代社会的发展，一方面人们饮食条件提高，恣食膏粱厚味，肥甘生冷，饮酒无度；另一方面生活节奏快，精神压力过大，饮食无规律，忧思过度，情志不畅，这些均影响脾胃功能，导致了脾胃损伤的普遍存在。人群中糖尿病、高脂血症，高血压这些与脾胃相关疾病的患病率明显增高，这些都是本病的高危因素。在病机上，胸痹之为病，本虚而标实，虚实夹杂，涉及多个脏腑，然而无论其病机怎样变化，都要认清其根本在于脾胃的损伤。脾胃为后天之本，气血化生之源。脾胃虚弱，则气血亏虚，脏腑失养，造成本虚；脾主运化，为水液代谢枢纽，喜燥而恶湿。脾失健运则水液在体内停聚而产生水湿痰饮病理产物，影响气机，继而出现气滞、血瘀、痰饮等病理产物，且又可相兼为病，阻于血脉，造成标实。
胸痹的治疗上，西医治疗冠心病多以抗凝、扩冠为主，忽视对脾胃的调理，而中医在这方面具有突出优势，从脾胃论治胸痹，体现了中医整体观念和治病求本，辩证论治的治疗原则。中医治疗十分复杂，发作期多以标实为主，缓解期主要以本虚为主，因而治疗多有侧重，应当权衡主次。笔者总结前人经验，将调脾法分为治本为主的补脾法，与治标为主的运脾法，应针对不同患者酌情使用。再者治疗时应针对病情随症变化加减，标本兼顾，通补结合，不可单纯拘泥于补或泻，治标同时注意顾护正气，以防祛邪伤正；补虚同时注意以通为用，使补而不滞。调脾法治疗胸痹固然重要，但也不可偏执一面，仍应遵循辨证之精髓，因人施治，才能疗效显著。
调理脾胃对于本病的预防及预后也有十分重要的意义，早在《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》有云：“四季脾王不受邪，即勿补之。”脾胃健旺则气血化生有源，濡养五脏六腑四肢百骸，使元气充盛，腠理密固，则邪不内侵；脾为生痰之源，肺为储痰之气，在治疗后期注重脾胃调理，脾胃不虚则新湿无以化生，痰不得聚，胸痹则无以复发。
论文作者:杨刚
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/23
标签：胸痹论文; 脾胃论文; 化生论文; 冠心病论文; 胸痛论文; 健脾论文; 胸闷论文; 《医药前沿》2017年5月第13期论文;