胡晓丽 马利平（通讯作者）孙文悦
吉林大学中日联谊医院 吉林长春 130021
摘要：总结1例外伤术后，切口感染患者造口皮肤黏膜分离的护理体会，针对患者因外伤急诊术后切口感染，造口皮肤黏膜分离，创面恢复困难等原因，我们运用湿性愈合理念，应用清创胶、藻酸盐和透明水胶体，封闭创面。使用防漏条、防漏膏黏贴黏膜缝隙，再选用凸面底盘和腰带加压固定，用于造口皮肤黏膜分离。促进创面愈合，同时控制感染，指导家属扩肛，增加营养，患者不到1月痊愈，取得了满意的效果。
关键词：造口皮肤黏膜分离；切口感染；护理
【Abstract】 to summarize 1 cases of trauma surgery，nursing experience inpatients with skin mucous membrane separation of incision infection，incision infection in patients with trauma emergency surgery，patients with skin mucous membrane separation，recovery difficulties for wound surface，we use wet healing concept，application of debridement and gum，alginate and transparent hydrocolloid，wound closure.The use of leakage，leakage proof paste paste mucosal gap，then choose the convex chassisand belt pressure fixed，for patients with skin mucous membrane separation.At the same time，promote wound healing，infection control，guiding the family anal，increase nutrition，patients with less than Januaryrecovery，achieved satisfactory results.
【Keywords】nursing care of patients with skin mucous membrane separationincision infection
造口皮肤黏膜分离是造口常见并发症之一，系指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离[1]。皮肤黏膜分离又会导致其他的并发症：及分离后可造成造口回缩、造口狭窄，给患者带来痛苦。由于伤口感染引发造口皮肤缝合处感染，难以愈合，是临床上的一个难题[2]。增加感染的危险，增加贴袋的难度。2013年7月2日造口师接诊1例外伤术后切口感染合并造口皮肤黏膜分离的患者，采用整体干预结合局部湿性疗法处理造口，效果满意。现介绍如下。
临床资料
1.1 程某某，男，41岁。阑尾切除3年，因饮酒后从高处坠落，就诊当地医院，因“直肠破裂”行结肠造口术。术后6天于2013年6月30日急诊以“结肠造口术后、肠梗阻”入院。CT示：双侧胸腔积液，腹腔肠管积气、扩张，腹腔微量积液。心率130次/分、血压139/90mmhg，化验结果：白细胞；26.18×109/L，中性粒细胞：86.3%，血红蛋白：85.0g/l/L，血糖：8.5mmol/L。切口换药见切口有大量黄脓色积液渗出，给予常规换药，于超声引导下右侧胸腔留置引流管，引流通畅，造口黏膜苍白，血运差，于2013年7月2日由造口师负责造口的护理。
1.2局部伤口评估：左侧腹壁一人工造口，造口直径为2cm，造口乳头与皮肤平行，造口黏膜苍白，血运差。造口皮肤黏膜环形分离，创面面积达3.5cm×2.5cm，创面深度为1.8cm，无潜行，渗液为中量，有异味，创面基底30%的黄色相间在红色中。造瘘口可见少量粪便排查。主诉疼痛，疼痛计分为4分。
1.3整体评估：患者下腹正中长约15cm纵行手术瘢痕，切口皮肤周围红肿，挤压切口两侧可见大量黄脓色积液渗出，纱布擦拭后可见大量黄白色脓苔，轻度异味，胸腔引流通畅，引出黄色引流液。患者营养差，血红蛋白85g/L，属轻度贫血；
2.影响伤口愈合的原因分析
2.1感染
切口感染是外科手术常见并发症之一，也是院内感染的主要组成，导致其发生的危险因素主要与切口长度、术前住院天数、年龄、切口长短以及切口种类等有关。患者的切口有大量黄脓色积液渗出，加之双侧胸腔积液，引发中性粒细胞功能异常，化学趋化能力下降，巨噬细胞功能异常，细胞免疫作用异常等，加重感染症状。
2.2 营养不良
营养不良是阻碍及延迟伤口愈合的主要因素之一。蛋白质缺乏时肉芽组织形成不良，成纤维细胞不能成熟为纤维细胞，胶原纤维形成减少使伤口愈合不良。
3.护理目标
3.1 减轻感染，促进愈合
3.2 患者情绪稳定，积极配合治疗
3.3 营养不良有所纠正
3.4 患者可以复述造口护理相关知识及皮肤护理的相关知识
4.护理措施
4.1心理护理及患者教育 多与患者沟通，及时了解患者的情绪和期望，做好心理疏导。同时协助病人建立良好的家庭关系，创建愉快安全的生活环境，使病人精神得到安慰。使其在最好的心里状态下进行治疗和生活。肠造口对患者的生理、心理和社会都带来了严重影响，造口并发症的发生更是雪上加霜，使患者更加绝望。良好的家庭支持可以影响患者的康复行为[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆注意向患者及家属耐心解释造口分离发生的原因及采取的治疗护理方法，同时使患者了解造口狭窄的形成原因及应对措施，引起患者及家属的重视与配合。家属的教育有利于提高家属对造口操作技能的掌握，因而能减少因为操作及护理不当造成的并发症[3]
4.2造口处理
4.2.1 2013年7月2日，造口皮肤黏膜环形分离，创面3.5cm×2.5cm，创面深度为1.3cm，无潜行，渗液为中量，创面基底红黄色相间各50%。造口黏膜苍白，血运差。造瘘口可见少量粪便排出。造口周围皮肤完整，无颜色改变。给予生理盐水清洗分离处伤口及造口周围皮肤，简单清创。选用清创胶加藻酸盐敷料填充创面后予剪裁大小合适透明水胶体覆盖。与黏膜缝隙用防漏条加防漏膏，贴一件式造口袋。底盘裁剪开口大小与突出的肠乳头大小一致遮盖分离处，避免粪便污染。根据渗液1-2d换药1次。
4.2.2 2013年7月5日，造口皮肤黏膜环形分离，创面3.5cm×2.5cm，创面深度为0.9cm，无潜行，渗液为少量，创面基底20%的黄色。造口黏膜转为红色。造瘘口可见少量粪便排出。造口乳头低于皮肤0.2cm。给予生理盐水清洗后继续选用清创胶加藻酸盐敷料填充创面，水胶体覆盖。造口袋选用二件式凸面底盘的造口袋配以腰带。腰带使用时稍紧为妥，以不影响呼吸为度。2-3d换药1次.为防止造口皮肤黏膜分离愈合后导致造口狭窄。指导患者家属每天扩肛1-2次。具体方法：示指带手套后涂液体石蜡或食用油，先扩开肠管外口，然后慢慢深入到第二指关节上，待3～5 min。
4.2.3 2013年7月10日，造口皮肤黏膜分离创面减小，3-6点钟方向分离处已愈合，创面3.cm×2.0cm，创面深度为0.7cm，渗液少量，创面基底为100%红色。造口黏膜为红色，血运良好。造瘘口排气排便。造口内陷有所改善，给予生理盐水清洗分离处伤口及造口周围皮肤。使用藻酸盐敷料填充创面，予透明水胶体覆盖。继续使用二件式凸面造口袋加腰带。2-4d换药1次.继续每天扩肛。
4.2.4 2013年7月18日，造口皮肤黏膜分离减小，9-11点钟方向分离，创面深度为0.3cm，创面基底为100%红色。其余处已愈合。造瘘口排气排便。造口周围皮肤完整。造口乳头高出皮肤1cm。给予生理盐水清洗分离处伤口及造口周围皮肤。给予透明水胶体覆盖创面。与黏膜出缝隙用防漏条加防漏膏填充后继续使用二件式凸面造口袋加腰带。3-5d换药1次.继续每天扩肛。
4.3全身治疗
入院后给予输血、输血浆，补液、抑酸、抗感染、化痰、换药治疗。7月3日血红蛋白升到104.0g/L，白细胞计数17.25×109/L，中性粒细胞：83.1%，7月10日拔除胸腔引流管。切口渗液明显减少，患者进食半流食，无腹痛腹胀主诉。鼓励患者活动。13日换药切口未见明显渗液，给予腹部理疗。做好患者饮食指导，鼓励患者进食，指导进食富含优质蛋白、无机盐、维生素及微量元素的食物，以纠正贫血和低蛋白血症，促进创面愈合[4]。
4.4皮肤护理
做好常规的造口护理。强调不用刺激药水清洁正常造口及周围皮肤，避免不良刺激。告知病人要勤洗澡、勤换衣服，保持皮肤清洁，防止感染，一旦发现皮肤感染要及时治疗。
5.讨论
5.1湿性敷料：藻酸盐敷料吸收渗出液重量为自身的17-19倍，局部快速吸收渗液，形成凝胶，保持湿润且不粘创面的有效愈合环境，加速伤口愈合。Na-Ca交换，释放钙离子，起到止血和稳定生物膜的作用。透明水胶体敷料，有吸收渗液的能力，透气不透水，促进创面的气体交换，防止细菌及排泄物的浸入，预防感染。保持伤口从基底部愈合，达到深部阻隔的作用，便于造口袋的使用[5]。在创面评估的基础上，运用湿性伤口愈合的原理．正确进行清创和选择消毒液及敷料等．主动创造一个相对适宜的创面微环境，力求以一切科学护理办法去除或控制影响伤口愈合的全身性因素，使感染伤口从炎症期迅速过渡到增生期，从而促进伤口快速愈合。减轻患者痛苦、提高患者生活质量。
5.2预防并发症：皮肤黏膜分离处在修复过程中形成的纤维组织易收缩导致造口狭窄，应及时扩肛防止造口狭窄。扩肛时机的选择应在术后1周后开始，如过晚，瘢痕已形成，造口已狭窄，影响扩肛效果。根据情况选择扩肛频率，如手指进出自如，可每周1次，目的是了解造口状况；如感觉造口有紧缩感，则每日1次，目的是防止狭窄[5]。利用凸面底盘加压于造口周围皮肤，使用腰带后底盘与周围皮肤完全接触，皮肤下压，使肠黏膜抬高，造口乳头部膨出，改善造口回缩的现象[7]。同时通过皮肤下压，缩小了周围皮肤与肠管闻的间隙，可促进伤口愈合，减少瘢痕形成及造口狭窄的风险。造口凸面底盘加腰带的加压固定能有效减小分离处皮肤和黏膜间隙的距离，有利于防止粪便渗入创面，且能缩短分离愈合时间。因此，凸面底盘加腰带的应用能有效地防治造口皮肤黏膜分离，防止造口内陷和造口狭窄的发生[6]。
参考文献：
[1]喻得洪.肠造口治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004：194-195.
[2]赵琦.回肠造口皮肤黏膜分离患者1例护理[J]．上海护理，2009，9（1）：89-9：0
[3]田芳曦．结肠造口患者家属早期参与护理干预对其心理及护理能力的影响[J]．护理学杂志，2010，25（2）：81—83．
[4]施婕，罗比可，刘琳.41例肠造口患者造口皮肤黏膜分离的护理[J]．中华护理杂志，2011，46（3）：243-244
[5]李秦，王敏.1例结肠造口皮肤黏膜分离病人的护理[J]．护理研究，2009，23（1）：87-88
[6]孙学珍，余光艳，李琴，张夏玲.凸面底盘和腰带加压用于结肠造口早期皮肤黏膜分离[J]．护理学杂志，2011，26（10）：31-32
[7]袁宝芳，徐旭娟，朱建伟，等．造口皮肤黏膜分离患者的护理[J]．护士进修杂志，2009，24（8）：698—699
论文作者:胡晓丽,马利平（通讯作者）孙文悦
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/7
标签：创面论文; 黏膜论文; 皮肤论文; 患者论文; 切口论文; 凸面论文; 敷料论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;