石磊
大庆油田总医院163300
【摘要】 目的 研究分析再次肺切除治疗肺癌及胸膜肿瘤肺浸润的临床疗效观察。方法 选择在1998年1月至2005年12月间再次肺切除手术治疗的7例患者作为研究对象。并回顾6例肺癌及1例胸膜肉瘤肺浸润患者再次手术治疗的资料，分析手术难度及术后恢复情况并总结治疗经验，随访分析全组病例生存情况。结果 除胸膜肉瘤外其余6例肺癌患者均为完全切除病灶，无术中及围术期死亡。7例胸膜粘连均严重，尤其肺门处肿瘤生长、浸润严重，3例患者肺门大血管破裂出血500 ml以上。手术时间和术中出血量明显超出初次手术(P=0．000)。术后发生心、肺功能不全各1例，短期支气管胸膜瘘、伤口感染各1例。全组1年、2年生存率分别为42．9%和14．3%，肺癌组1年、2年生存率分别为50．0%和16．7%。结论 虽然肺部肿瘤再次手术的难度和风险增大，但其成功率仍然很高，只要掌握好手术指征再次手术仍然能够获得满意疗效。
【关键词】肺肿瘤；肺切除
肺切除是肺癌综合性治疗的首选方案，部分患者手术后会出现肺癌复发、转移或第二原发癌，对于此类患者是否再次手术治疗存在着争议。为了探讨再次肺切除手术治疗的价值，笔者收集本院1998年1月至2005年12月间再次肺切除手术治疗的7例患者资料，并进行回顾性分析。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组病例共7例，男6例，女1例。年龄31~63岁，平均(51．3±9．4)岁。鳞癌4例，腺癌2例，肉瘤1例。第一次手术治疗有4例是在本院，3例在他院。其中1例为左侧胸膜肉瘤，手术方式为胸膜肉瘤、左肺上叶切除+壁胸膜切除+脏胸膜电凝烧灼术，其余6例均为肺叶切除+纵隔、肺门淋巴结清扫术，术后发现支气管切端癌阳性的2例，7例都无手术并发症。第二次手术距离第一次手术2个月的1例，3~6个月的2例，6~12个月的4例。之所以将胸膜肉瘤纳入，是因为该例患者初次和再次手术都涉及肺切除。
胸膜肉瘤患者表现为术后1+个月术侧胸痛，复查胸部CT提示术侧胸膜软组织影，2周后再次CT发现软组织影增大，并且出现胸膜多发病灶，临床诊断为肿瘤复发。1例患者术后7个月出现刺激性咳嗽，CT提示支气管残端周围软组织块影，但术后1个月CT示同一部位无明显软组织块影，且纤维支气管镜检发现支气管残端内膜浸润改变，活检证实为肺癌。其余5例无明显症状，术后常规复查CT发现手术部位或支气管残端包块或明显软组织影，并且术后都有两次以上胸部CT检查，经过对比临床诊断为癌复发。
1．2 手术指征 ①术前判断病灶属可切除范围；②无明确远处转移；③术前常规检查无手术禁忌；④心肺功能能够承受全肺切除，既往无高血压病、冠心病及心力衰竭史，肺功能示MVV占预计值60%以上，FEV1在2 L以上，占预计值60%以上，徒步不间断能上2层楼。7例患者都手术愿望强烈，其中胸膜肉瘤患者术后放疗无效，肿瘤仍然生长迅速，结合患者身体状况良好，给予再次手术治疗。
1．3 手术方式 经原切口入路，沿下位肋床进胸，小心分离粘连，最大限度切除病灶。对于胸膜肉瘤患者，作左侧残肺局部切除，并在切除肿瘤后行胸膜腔广泛电凝烧灼。有2例患者因病灶累及气管隆突，在切除病侧全肺的同时行了隆突切除成形术。另外4例均行全肺切除。因为是再次手术，粘连重、出血多，所以术前常规备血，术中及术后及时输血。
1．4 结果分析 总结7例患者的术中术后情况，对初次与再次手术的手术时间、出血量及术后住院时间3个计量资料作配对t检验，用均值±标准差(x±s)表示，P<0．05有统计学意义。以电话、书信及电子邮件方式获得随访资料，Kaplan-Meier法作生存分析。
2 结果
2．1 除胸膜肉瘤患者术中见散在粟粒样结节，无法完全切除，给予电凝烧灼，其余6例均完全切除肿瘤。所有患者胸膜腔及肺门都严重粘连，尤其肺门粘连致使解剖肺门结构困难，有3例患者肺门大血管破裂出血500 ml以上。
2．2 6例全肺切除患者中有1例术后第3天出现右心功能不全，表现为心慌、出汗、双下肢水肿，以限制水入量、利尿为主治疗，患者症状很快缓解。2例行隆突切除成形术的患者中，有1例术后咳痰困难，反复痰液堵塞气道，氧饱和度下降，先后经过4次纤维支气管镜吸痰处理，后随着病情好转咳痰情况及氧饱和度逐渐改善，同时该患者发生切口感染。胸膜肉瘤患者术后胸腔闭式引流持续有较多气体引出，术后第5、7天给予50%葡萄糖溶液灌注，观察至术后第9天无气体引出拔除胸腔闭式引流。并发症发生率为42．9%(3/7)，无术中及围术期死亡。
2．3 初次与再次手术的手术时间、术中出血量及术后住院时间比较，其中再次手术的手术时间明显长于初次手术，再次手术的术中出血量明显多于初次手术，差异有统计学意义(P=0．000)；再次手术术后住院时间长于初次手术，但差异无统计学意义(P=0．056)。
2．4 7例患者随访5~25个月，平均随访13．0个月，无失访病例。1年、2年生存率分别为42．9%、14．3%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果除外胸膜肉瘤仅看肺癌组，则1、2年生存率分别为50．0%、16．7%。
3 讨论
肺部再次手术往往是指非小细胞肺癌行肺部分切除术后，因余肺的复发、转移或出现二次原发性肺癌而再次行手术切除[1-2]，其中又以肺癌复发而再次手术多见。本组除1例为胸膜肉瘤外，其余均为支气管肺癌。过去肺癌行二次手术治疗的尚不多见，对于术后复发、转移或二次原发性肺癌多采取放疗或化疗，甚至中医治疗等保守方案。这主要是因为二次手术难度高、风险大，术后并发症多，并且疗效尚不肯定。但是自McGovenm[1]报道肺癌再次手术亦可取得较好疗效以来，陆续有类似报道。如李文涛[3]回顾性分析60例肺癌再切除手术的情况，虽然术后并发症发生率为43．3%，但无手术及围术期死亡，术后5年生存率为38．3%。Oizumi[4]报道29例肺癌术后再次行残余肺切除者，其5年生存率是32．9%。单从5年生存率来看，与初次手术并无明显差异。所以一定程度上讲，肺癌再次手术给了患者一次改善疗效、延长寿命的机会。
由于再次手术难度增大，患者经历第一次手术以及术后放化疗的打击，身体状况下降，所以再次手术应该严格掌握手术指征。除应满足初次手术的手术指征外，还必须强调心肺功能应满足全肺切除的要求，因为再次手术主要是作全肺切除。此外，还应充分估计术中困难，比如肿瘤无法切除，或需作心房、隆突以及肺动脉干等扩大切除、重建，以便术前做好相应的技术准备。
本组1例胸膜肉瘤，术中发现胸膜多处粟粒样结节，无法完全切除，该例患者术后生存仅5个月。所以笔者认为对于胸膜肉瘤患者，再次手术收效甚微，这类患者初次手术后复发最好采取保守治疗。其余6例肺癌患者胸膜粘连严重，尤其肺门处大多可见肿瘤生长、浸润，有2例几乎呈冰冻样改变，周围结构模糊、解剖困难，容易导致术中肺门大血管破裂出血，并且因为解剖结构明显变化，也给止血带来极大困难。从初次与再次手术比较中可见，再次手术的手术时间和出血量都明显超过初次手术，术后并发症发生率也较高(42．9%)，而7例患者初次手术均无并发症。可见再次手术的手术难度、风险及术后并发症都明显超过初次手术。
术中笔者发现所有病例切口下胸膜粘连都很重，而纵隔胸膜与脏胸膜的粘连程度一般较其他部位轻。如果经原切口入路，在进入胸膜腔时尽量避开切口下的粘连带，可以经下位肋床进入，进入胸膜腔后最好沿纵隔面胸膜腔分离。在解剖肺门时，先将肺门周围胸膜全部打开，先解剖粘连轻的部位，沿支气管残端解剖比较容易辨认结构。为了尽量减少术后并发症，术中必须严格止血，最好作预防性胸导管结扎。因为术区新生血管多，手术创伤大，容易导致术后大量渗血以及乳糜胸。对支气管残端的处理应慎重，最好以心包、胸膜或肋间肌等活组织覆盖[5]。本研究大多以心包或人工补片缝合覆盖支气管残端，尽管文献报道支气管胸膜瘘的发生率高达12．5%[6]，然而本组中无较大的支气管胸膜瘘发生。在术后处理方面，因再次手术对心肺功能造成更大的打击，所以术后应注意减轻心脏负荷、适当支持、加强排痰、加强抗生素应用以及吸氧等。尤其是纤支镜吸痰治疗，可以很好地保持支气管通畅、防止坠积性肺炎、预防呼衰。
本组随访时间较短，全组1、2年生存率分别为42．9%和14．3%，如果除外胸膜肉瘤仅看肺癌组，则1、2年生存率分别为50．0%和16．7%，低于国内外的报道[4，7]。这可能是受病例数的限制，同时不排除所选病例整体情况相对较差的原因，也再次提醒医师必须严格掌握手术指征。尽管如此，其中6例肺癌患者的手术还是很成功，也不同程度延长了患者生存期。
所以，虽然肺癌再次手术难度和风险都明显增大，但手术成功率也很高，同时它能够改善疗效、延长患者生存期，对于那些能够耐受手术、无远处转移的可切除非小细胞肺癌应该选择手术治疗。只要严格掌握手术指征，加强围术期治疗和管理，并且随着手术经验的积累和技术的提高，此类患者也能够获得较好疗效。
参考文献
［1］ McGoven EM,TrastekVF,Pairolero PC,et al.Completion pneumonectomy indications,complications and results.Ann Thorac Surg,1988,46(2):141-146.
［2］ Miller DL,Deschamps C,Jenkins GD,et al.Completion pneumonectomy:factors affecting operative mortality and cardiopulmonary morbidity.Ann Thorac Surg,2002,74(3):876-884.
［3］ 李文涛,丁嘉安,高文,等.肺癌再切除的外科疗效分析.中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(1):20-22.
［4］ Oizumi H,Naruke T,Watamabe H,et al.Completion pneumonectomy,a review of 29 cases.Nippon Koku Geka Gakkai Zasshi,1990,38(1):72-77.
［5］ 刘国津,范志民,王晓军，等.补充性全肺切除术治疗肺癌.中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(1):23-25.
［6］ Soorae AS,Stevenson HM.Surviva lwith residual tumor on the bronchialmargin after resection for bronchogenic carcinoma.J Thorac Cardiovase Surg,1979,78(2):175-180.
［7］ 袁伍营,李遂莹,汤少鹏.肺癌再切除24例报告.中国肿瘤临床与康复,2008,15(2):163-167.
论文作者:石磊
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年2月第2期
论文发表时间:2016/5/17
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