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11月13日，在广东中山大学岭南学院等单位主办的第四届中国医院发展论坛上，有关医改的争论和进展再次成为与会者关注的话题。
自去年9月开始，围绕医改新方案的酝酿和出台，一波又一波争论热潮不断。时至今日，尽管新方案仍未公开，但新医改争论已经有阶段性结论。以7月23日国务院召开全国城镇居民医保会议，启动了79个城镇居民医保试点为标志，医改方案之争大致尘埃落定。政府主导派方案（补供方）在医改协调小组内部没有达成共识，以市场机制为基础的社会医疗保险制（补需方）在这场争论中胜出。
目前，围绕医改方案主要形成两派不同意见：一是“政府主导派”强调政府的职责，包括强化政府的分配功能以及医疗卫生体系的发展，给予医院更多的投入；一是“市场主导派”，主张用政府购买医疗保险服务的方式补贴消费者，并通过医疗服务机构的市场化竞争，提高其运行效率并降低价格。
“今年1月，由卫生部主导制定的医改新方案披露，主要导向是强调政府主导。5月底，8个独立制订的医改方案接受医改小组和国内外专家的评议，大部分的方案倾向于市场化。”中山大学副校长汪建平教授说，今年7月23日，国务院发布了关于城镇居民医疗保险试点的指导意见。“这意味着政府的新增医疗卫生支出主要用于补贴居民医疗保险上，而不是补贴公立医院。这被认为是确定了医改方案的基调，意味着医疗服务的提供将更市场化。”
“政府主导派主张直接补贴医疗服务的供方，但需方无法有效监督其运行效率，”北大光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授说，“市场主导派主张把钱交给老百姓，让其拥有和医院谈判、选择、监督的权力，并通过需方之手来补贴供方。”
但争论还远未结束。如果社会医疗保险制派胜出，该制度如何在中国建立，将面临什么挑战？另外还包括医保基金如何有效管理和避免风险，医保能否承担起代表参保者“购买服务”的重任，医保管理机构能否破除垄断，引入竞争等敏感话题。
社会医疗保险派主张政府筹资补需方，医保机构代表患者，与医疗机构谈判，对公私医院一视同仁购买医疗服务。这样可以形成竞争环境，倒逼医疗机构进行管理体制改革，促其提高效率和质量。但医疗市场竞争还很不充分，公立医院占绝对垄断地位。目前对医疗机构如何改革还未有清晰结论。
在新医改方案即将出台前夜，一系列更细致的制度安排需要答案。包括怎样完善现有的医保制度？医保能否作为“三改并举”的先锋，成功倒逼其它两项改革推进？公立医院的“公益性”究竟该如何理解？医院实行“收支两条线”的运行机制，是解决以药养医的良方？如何评价药品“三统一”和医疗器械集中采购这一药品流通新模式？
“三医联动”成为新思路
尽管学界、业界议论纷纷，但是截止到9月末，关于医改的初步方案尚未上报国务院，而仍然摆在医改协调小组的案头。据悉，虽然整体方案迟迟未能亮相，但多个参加医改协调小组的部委已经在各自领域酝酿着一系列涉及医改的新政策。
9月22日，财政部副部长王军表示，财政部近期正在重点研究如何逐步提高对城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的补助标准。
王军是在由劳动和社会保障部、财政部、国家发改委、卫生部等20多个部门主办的“中国社会保障论坛第二届年会”上说这番话的。同一天，也是在这个论坛上，卫生部副部长高强首度公开了卫生部“三医联动”的医改思路。
此前，“三医联动”的主张只在一些医改专家中间盛行，卫生部负责人如此高调地倡导“三医联动”，并发布系统的纲领性思路，这还是第一次。
高强强调医保改革、卫生体制改革、药品流通体制改革联动的重要性，“任何一个环节发展滞后，都会影响健康保障体系建设的成果”。
随着79个地区城镇居民医保国家试点启动，“三医”当中的医保已经在制度层面上覆盖了所有人群。而“三医”中的卫生服务体系改革，卫生部无疑拥有更多发言权。
高强表示，医疗卫生服务体系发展的主要任务，是通过体制机制改革和增加政府投入，加强医疗服务监管，坚持公益性质，不断完善服务网络，进一步加强监管，提高服务质量，控制服务收费。
原国家科技部“413”医保课题组组长熊茂友则表示，三医改革能同步推进当然更好，但实际上很难做到，必然会有先有后。医保制度改革在“三医”改革中处于关键地位。
医保制度改革在“三医”改革中能起到纲举目张的作用，如果“三医”改革一时不能齐头并进，医保改革也可先行一步。医保改革能否成功取决于以下两个因素，一个是医保运作机制。如果医疗机构自己点“菜”让别人（政府、单位、患者）买单的医保运作机制不改变，政府永远无法扮演好第三方购买者的角色。在医疗行为中，不仅医患信息不对称，而且医与保（即第三方购买者）之间同样信息不对称。
解决这个问题并不难，那就是要转变医保运作机制。熊茂友认为，必须坚持三个观点：一是由谁（当然是医疗机构）点“菜”谁买单缓解看病贵；二是让更多的医疗机构成为“一家人”（即组建医疗集团）缓解看病难；三是只有建立开源与节流双管齐下、防病与治病融为一体的全民健康保险制度才能从根本上解决百姓看病贵、看病难。
另一个是医保管理体制。必须改变医保经办机构之间干好干坏、干多干少都一样的局面；还要改变政事不分，既当裁判员又当运动员的局面。建议国家成立一个由国务院直接领导，独立于相关部门，但有相当权威负责医保、医疗和医药三项制度改革方案和重大政策的制定和修改，并指导和监督实施的“三医”改革办公室。
政府需加大补贴
加大政府公共财政对卫生领域的投入，是自从2005年新一轮医改讨论展开以来各界的一致呼声。对此，王军在9月22日的论坛上表示，政府财政一直在努力加大投入，保证包括卫生领域在内的社会保障体系建设的资金需要。
王军列举了一个账单：我国的卫生经费从1998年的414亿元增加到2006年的1320亿元。中央财政安排的新型农村合作医疗支出从2003年的4亿元增加到了2007年的114亿元。同时，农村医疗救助支出从2003年的3亿元增加到2007年的13.2亿元。
尽管如此，舆论仍普遍认为，卫生领域的财政投入力度仍然不足。
“新型农村合作医疗的筹资水平较低，相应的保障水平也比较低。”卫生部农村新型合作医疗技术专家组专家蒋中一认为，从2003年起，中央财政对中西部地区的参合农民每年按人均10元补助，地方财政补助资金不低于10元。虽然从2006年起把这个标准提高到20元，但补助水平仍然过低，导致参合农民受益有限。
正在启动的全国城镇居民医保也存在同样的问题。
7月23日，国家正式批准在长春、镇江等79个大中城市开始城镇居民医保试点。对试点城市的参保居民，政府各级财政每年按不低于40元给以补助。
按照先前各地自行试点的政策，每人总体缴费基数标准为200元左右(包括个人缴费和政府补贴)。这意味着试点地区个人缴费需达到160元左右，再加上城镇居民医保通常采取的是家庭参保的方式，这使得家庭成员的个人缴费总额成为参保居民不小的负担。
为此，王军在22日的论坛上说，财政部正在积极研究如何逐步提高对城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的补助标准。
一位曾在劳动和社会保障部长期从事社会医保研究的专家评论说，“无论是提高参合农民还是提高参合居民的补助，都反映出政府的卫生补助重点已经从供方转向需方。”
公立医院改革从何入手
如何发挥现有公立医院的公益性一直是医改的难点。事实上，在今年5月的9套方案讨论会上，市场派与政府主导派之间的争议便已公开化。政府主导派认为，要让公立医院回归公益性质，要加大财政补贴力度，建立公立医院财政补偿机制，这即是补供。而市场派则认为，公立医院不应该再回到计划经济时代，应在产品的供给上鼓励市场化的竞争，促进效率和让价格回归理性。财政补贴的方向应是补给患者，即实施覆盖全民的基本医疗保障体系，提高患者的购买力。
这当中，在实现医疗机构的公益性定位方面，公立医院“收支两条线”改革可能被选择为一个突破口。新任卫生部长陈竺9月5日在接受本报记者采访时表示，“收支两条线”政策既能有效解决以药养医，又能提高医护人员的工作积极性和效率。
所谓“收支两条线”，指的是非营利性医疗机构的收入全部上缴政府，支出全部由政府下拨，收支互不交叉，以彻底切断非营利性医疗机构与其营业性收入的利益关联。这一改革目前正在北京的社区医院进行试点。
然而医院可能不认可这样的做法。“从我们的角度来说，并不愿意回到收支两条线的计划经济时代，那样没有积极性。另外，在这种状态下，公立医院对营利性医院并不构成竞争力，营利性医院把人才一挖，医院就垮台了。”一位公立医院的院长表示。“如果说对医院实施收支两条线，恐怕是很难实施的，这样一来医务人员没有积极性，他们并不甘于领公务员工资。”
在多数人看来，收支两条线、政府主导这样的举措只适合于政府对基本医疗和公共卫生上的供给，而并不适合于有着多层次医疗需求的大医院。
“要先把产品的提供最大化，然后我们再来谈分配。”刘国恩对记者说，“现在大医院患者人满为患，说明这个市场的供给是短缺的，一方面是供给短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，这说明垄断的存在，也说明开放这个市场的重要性。”
他认为，提倡把财政补贴补向公立医院，只可能会导致低效率和腐败。“补需方其实也是间接的补供方，补到患者手中，即赋权予老百姓，患者通过医保机构与医疗机构谈判，谁提供的产品好、价格低、服务好，就购买谁的，同时还拥有监督权。这些费用最终也是流回到供方手中。”与此同时，通过补需方的形式也同时一定程度上起到“管办分离”的效果，“现在的问题是，卫生部门并不愿意管办分离。”他说。
而对这部分公立医院是否应保留竞争和产权上的“市场化”，据广东省卫生厅副厅长廖新波透露，目前卫生部已经组织了相关专家对全国医院产权改制的全面情况进行了“摸底”调查。调研组专家建议，应该加快明晰相关政策意见，将来各地医院改制的总量会有所划定，逐步适度降低公立医疗机构比重势在必行。
“关于二、三级医疗机构，特别是三级医疗机构在体制和机制上下一步如何改，目前来看，具体的改革措施还没有触及这一步，方向暂时也难说。”11日，在中山举行的第四届医院管理论坛期间，复旦大学公共卫生管理学院教授胡善联表示。
胡善联是此前9套医改方案设计中复旦大学方案的主要参与者，而另一位北京大学方案的主要参与者、北京大学光华管理学院教授刘国恩则对记者说：“这是一个很长的过程，不要期望能一下子出现很大的改变。”
药品采购重归政府掌控？
至于“三医”中的最后一环——药品流通体制如何改革，高强强调了两点：一、建立国家基本药物目录；二、采用适宜的政策保证廉价基本药物的生产、流通和使用。
卫生部认为，对列入基本药物目录的药品应实行政府组织的定点生产、统一价格、统一配送，并需要明确这些药物在社区卫生机构和公立医院必须使用的比重。
这种药品流通模式已在卫生部主导的社区医疗机构运行中试点。沿着这个路径，卫生部试图把该模式扩大到整个医疗器械流通领域。
7月，卫生部宣布，将用2-3年建成新的医疗器械购销模式。各级政府、行业和国有企业举办的所有非营利性医疗机构，均应参加卫生部门组织的医疗器械集中采购。大型医用设备必须先取得配置许可证，方可列入集中采购计划，医院医用高值耗材也将纳入集中采购中。
目前，全国每年的医疗器械采购额近300亿元，卫生材料采购额为400多亿元。如果上述集中采购模式得以推广，就意味着卫生行政部门将掌控1.7万家公立医院和医疗器械企业的命脉。
对这一药品采购重归政府主导的思路，部分学者表示不认同。
“这是计划经济旧思维下的思路。”北京大学光华管理学院教授刘国恩认为，“政府怎么知道全国17000多家公立医院需要什么，不需要什么？”
“卫生部一直是不赞成医药分开的。”胡善联对记者说，“大家所理解的医药分开，很多时候往往只是说组织机构上的分开，比如药房托管，但真正的医药分开是经济利益上的分开。”
胡善联认为，从目前医院药房托管的形式上来看，类似组织机构上的“医药分离”并不能解决问题，医院在摆脱门诊药房人员工资、奖金等包袱的同时，还要从托管方拿回20%-30%的利润，对于降低药价效果几无。
而包括北京、上海等地区正在实施的社区药品零差价率做法，其真正的效果还有待观察，“按北京是310个常用药品种，上海松江区是338个品种实行零差价率的做法来看，由于这些品种在医院药品收入中只占15%-18%，而医院可报销的药物在2400种，这部分的让利只能算是很小的一部分，这对于降低患者药品支出费用的意义并不是很大。”
“在医疗服务价格没有放开的前提下，实施医药分开将是动摇医疗服务体制最厉害的措施。”刘国恩认为，没有了药品收入，那么这一块地方财政就要包干，而地方财政没有这样的财力。“按照一个大型医院药品收入一年在10亿-15亿元的情况，要财政来补贴是很难的。”胡善联亦认为。
“药品收入取消后必然服务要提价，但医疗服务提价目前是需要举行听证的，要想提价也是比较难的。”胡善联说。
医保：第三方购买为什么这么难？
刘国恩指出，医改走出了建立医保补需方的重要一步，后面的工作还有很多，首先，城镇居民医疗保险体系建立后，医疗保险基金的专业化管理将进入议事日程。目前是由劳动和社会保障部承担这个重任，从长期来看，必须探索哪种模式在管理基金方面更有效率、更公平、更具有持续性。是一家还是多家政府机构来做？民间、私人保险机构、NGO等如何参与？第二，既然是保险，就必须探索如何公平、有效地购买医疗服务。在全民医疗保险体制下，应该充分发挥国家、社会、个人资金的集合融资力量，通过团购和专业化补偿途径，规避和减少个人购买医疗服务的天然劣势，包括信息不对称、脆弱的抗风险能力和谈判力度。
然而，广东省劳动与社会保障厅医保处处长夏青则表示不乐观：“目前医保机构的约束力是比较小的，这些大医院由于垄断的关系，所以医保机构目前是比较弱势的。这有待于未来医保覆盖面的扩大，谈判权才会加强。但要降低费用支出，没有三医的连改，也是做不到的，比如向社区卫生机构倾斜，这需要社区卫生机构的人才、技术能达到一定的阶段。这需要时间。”
研究的核心是如何购买。中国目前积累的相关知识和经验很少，应该在国内进行不同购买服务模式的试点，探索其影响医疗服务使用的可及性、经济成本与质量控制等核心指标。比如，总额预付制、按项目收费以及按人头收费等都可以进行基于试点的比较分析。
顾昕认为，医疗服务的购买，最重要的是让医疗机构成为正常的市场主体。要做到这一点，付费方式非常重要。怎样向医疗机构购买服务是引导、规范医疗服务机构成为正常的市场主体的一个主要杠杆。
按照顾昕的建议，付费机制的构建中，首先要在普通门诊服务中引入“开放的守门人机制”。所谓“开放的守门人机制”，即普通门诊必须在定点机构首诊，但首诊的机构不限于现在的社区医疗服务机构，要将更多的医疗机构，包括一级二级医院、基层医院、企业医院、民营医院甚至于三甲医院的门诊部都纳入到“守门人”之中。它们是否为参保人选择为定点机构，取决于竞争和服务水平。它们不得拒绝任何参保人，参保人可以定期在这些机构中自由选择，可以定期更换定点首诊机构。在上述“开放的守门人机制”前提下，医院每竞争到一个病人就会赢得一笔转诊费（或称“专家门诊费”）。它们提供的具体医疗服务将获得另外的付费。这种付费将主要以按病种付费（或DRGs）的方式来进行。
DRGs的要害是鼓励医疗单位尽量选取合理的诊疗方案。一、保证疗效；二、节省费用。如果医疗机构关心医疗器械和药品的性价比，那么商业贿赂的基础也就没有了。
当然，尽管按病种付费有多种好处，但付费机制应该是多种付费方式的整合。按病种付费可以占主导、但不是唯一的。具体的组合方式要取决于各地的医疗服务内容和价格，是由各地的医保和医疗机构进行谈判的结果，不可能由上级政府实施一刀切。
专家强调，医保付费方式是医保制度成功与否的关键，目前急需改革按项目付费的支付方式。如果要让中国13亿百姓解决看病贵、看病难，除了有科学、合理的费用结算方式外，还要有与之相配套，既能约束医患双方不当行为，又能保护医患双方正当利益，能让医、药、患、保、用人单位、政府六方共赢的医保管理模式。
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