望奎县人民医院 152101
【摘要】目的：结合卫生部电子病历基本规范标准，不断提高电子病历的记录质量，并将返修率保持在合理范围内，保证良好的护理工作效率。方法：随机抽取本病区2018年6月出院病历180份，其中返修病历20份，结合记录情况，深入分析其中存在的不完善之处。结果：缺陷明显，而且在体温单中得到了充分的体现。其原因主要包括思想重视力度不足、缺少端正的工作态度、护理工作较为繁忙、业务素质有待提升等。结论：加强护理人员的职业道德教育、积极转变工作态度、提高法律意识和业务素质、科学配置人力资源、加强质量监控等，为电子病历记录质量的提升创造便利条件。
关键词：返修病历；体温单；问题分析；对策
对于护理电子病历来说，主要得益于信息技术和网络技术的不断应用和发展，与医院网络化管理需求相符合。在护理工作中，病区电子病历质控是重要的构成内容，也是实现护理管理工作精细化目标的重要举措。同时，病区电子病历质控，可以有效规范医患双方医疗行为，进而对护士和护理管理者提出了全新的要求。因此，要不断提高电子病历记录质量，准确找出存在的问题，在病区内选取已出科病历180份，将其返修率及其中存在的问题进行统计分析，并制定切实可行改进措施。
一、一般资料
抽取本病区2018年6月出院病历共180份作为统计分析对象，其中返修20份，占11．1％。在20份返修病历中，手术病历11份，占55％；非手术病历9份，占45％。
二、种护理记录缺陷所占比例分析
由表1可以看出，在20份返修病历中，主要包括基本情况漏项，护理记录与医嘱不吻合、执行医嘱不及时等6项，要结合出现频次进行具体分析。具体来说：
首先，体温单二便记录不全或不符，在体温单上，具体表现为：护士在电子体温单上记录二便数据后，没有及时保存起来，进而在体温单打印后，出现了二便记录不全。而且留置导尿管的情况，要及时记录尿量，避免在体温单打印后，显示二便记录与医嘱差距较大的现象。该项问题出现5次，占33．3％。其次，体温单体温记录不全。在体温单上，主要表现为：一般来说，新人院患者、手术患者等需要连续记录3 天的生命体征【1】，但是在实际上都没有记够3天。该项问题出现4次，占26．6％。
最后，发热3天降温记录不全，一般来说，人体体温要求控制在38．5℃以上，需要连续监测体温3天，且在采取降温措施后，要记录好体温变化情况。不合格记录，主要表现为体温38．5℃以上，但是没有连续监测体温3 d，有时也指连续监测体温3 d，而且也具有降温措施，然而缺少降温后体温变化的记录，占6．6％。
三、护理记录缺陷的原因分析
第一，护理人员没有对护理病历质量给予高度重视。结合上述缺陷内容可以看出，造成缺陷的原因，主要是由于缺少良好的工作态度、责任心较为薄弱化以及缺乏质量意识等造成的，没有将病历的作用体现出来，尤其在医疗、教学、科研、信息管理等方面，从而不利于提高护理病历质量。
第二，护理工作任务重、时间紧，而且过于注重操作，没有对记录情况予以高度重视。一般来说，护理人员数量并不多，工作任务过于繁重，出现了超负荷的工作状态。同时，护理人员的时问紧迫，诸多时间都投入在了各种操作和基础护理中，尚未养成良好的记录的习惯【2】，比如在实施护理措施后，没有及时记录处理效果。
第三，护士业务素质有待提升，书写质量内涵掌握较为浅显。对于一些年轻护理人员来说，在专业理论知识方面，存在着较多薄弱点和空白点，没有充分了解专科护理特点。例如，对一个手术后3天内的发热患者，没有认识到在术后会出现吸收热的现象，也没有准确记录好患者的体温观察情况。
第四，环节质控力度不够。全科护理人员的护理病历质量意识较为薄弱化。而且各级质控员，也没有将环节质控落实到位，进而影响着病历的动态监控的实施，如果出现问题，也很难在第一时间告知当事人和护士。
四、管理措施
（一）加强职业道德教育，提高法律意识
要树立以患者和质量为主的管理理念，引导护士树立高度的工作责任心，并端正工作态度，及时记录好各种护理记录单。同时，护理人员要加强对最新的《医疗事故处理条例》的学习【3】，避免违法违规行为的出现。
（二）合理配置人力资源，提高护理书写质量
结合病区现有护理人员情况，要进行全面考察和分析，尤其在资历、经验、能力等方面，合理配置护理人员，上级教师要加强对低资历护士的指导，而且高年资主管护师还要加强出科护理记录质量，贯彻落实好重视技术操作、文字记录等思想观念。
（三）提高护理人员的业务素质
护理人员要充分掌握护理病历记录方法，加强对骨外科的专科知识的学习，明确记录的重点，并确保护理记录的客观性、真实性、准确性。
（四）加强质量监控，落实奖惩制度
质量监控，对于提高护理病历书写质量具有极大的帮助。首先，护士长和质控员要明确和掌握护理记录要求，及时将存在问题进行归类，并将记录的模式进行统一化，然后对护理人员开展有针对性的培训。其次，护士长、质控员要对在架病历进行严格检查，及时记录在档，避免再次发生同样的错误，必要时还要实施处罚制度。
五、结束语
综上所述，在住院返修病历体温单中，针对存在的常见问题，必须要进行深入分析，并制定切实可行的管理对策，护理人员规范自身的护理行为，不断提高护理记录质量和水平。
参考文献：
[1]孙红利.电子病历体温单录入缺陷分析与对策[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(49):194-195.
[2]谭文君,张景龙,杨勤玲,孙亚莉,申存毅.品管圈活动降低电子病历体温图录入空项率的效果观察[J].基层医学论坛,2016,20(08):1116-1118.
[3]王翠兰,袁美锦,丁晓娟,肖渊.电子护理病历中体温单存在问题原因与对策[J].河北北方学院学报(自然科学版),2015,31(03):98+105.
论文作者:杨国娟
论文发表刊物:《健康世界》2019年第01期
论文发表时间:2019/3/28
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