人民公社时期农村合作医疗事业成功的原因探析，本文主要内容关键词为：人民公社论文,探析论文,农村合作医疗论文,时期论文,原因论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R197.1文献标识码：A
文章编号：1671—931X（2006）01—0028—04
合作医疗制度是中国农村卫生工作的基本制度之一，它“是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度。”[1] 合作医疗与城镇的公费医疗及劳保医疗，是我国的三大医疗保障制度，共同组成了覆盖我国城乡大多数居民的医疗保障体系。
1965年6月26日，毛泽东提出要把医疗卫生工作的重点放到农村去。毛泽东认为，当时卫生部的工作只为全国15％的人口服务，而这15％主要还是“城市老爷”。广大农民却得不到医疗，他们一无医，二无药。再这样下去，卫生部可改为“城市老爷卫生部”。医疗卫生工作应该把主要人力、物力放在一些常见病、多发病、普遍存在的病的预防和医疗上。城市里的医院应该留下一些毕业1、2年，本事不大的医生，其余的都到农村去，把医疗卫生工作的重点放到农村去。根据毛泽东的这一些意见，卫生部党委提出《关于把卫生工作重点放到农村去的报告》。《报告》说，今后要做到经常保持1／3的城市医药卫生技术人员和行政人员到农村，大力加强农村卫生工作。[2] 1966年，毛泽东批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验。当时，“文化大革命”已经兴起。在那种政治气氛下，“搞不搞合作医疗，不仅是重视不重视农民医疗保健的问题，而且是执行不执行毛主席革命路线问题，因此很快就一哄而起，实现了合作医疗‘一片红’”。[3] 全国绝大多数生产大队都办起了合作医疗。1978年五届人大通过的《中华人民共和国宪法》把“合作医疗”列入宪法。1979年，卫生部、农业部、财政部等部委下发了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对合作医疗制度进行了规范。1980年，全国农村约有90％的行政村（生产队）实行合作医疗，成为我国医疗保障制度的三根支柱之一。[4] 然而，尽管合作医疗的发展，对中国农村卫生事业的发展和农民的身体健康做出了巨大贡献， 其发展道路却并不平坦：从农业合作社中发展起来的合作医疗，经历了多次反复的过程。“人民公社”之后的经济调整，是第一次低潮；从1966年“文化大革命”到“人民公社”解体之前，是合作医疗制度的辉煌时期。[4] 1983年到1992年是合作医疗迅速滑坡的时期。本文通过对农村合作医疗事业在人民公社时期走向辉煌和衰落的过程分析，归纳其特征，分析其原因，从而对当前的新型农村合作医疗制度的重建提供有益的启示。
农村合作医疗自20世纪50年代开始历经多次反复，从“文化大革命”到“人民公社”解体之前最终走向辉煌。这巨大成就的取得，与当时的历史背景及政府所采取的措施密切相关。
一、政府的强力推动
中国人口80％以上生活在农村，由于社会结构、地理环境、经济基础等多方面因素的影响与制约，农村卫生状况、医疗事业和农民的健康水平较城市相去很远。作为农民出身的毛泽东对此早有察觉，1945年就指出：“所谓国民卫生，离开了3亿6千万农民，岂非大半成了空话？”[5] 新中国成立后，党和政府十分重视农村卫生状况的改善，确立的卫生工作方针，第一条就是面向工农群众，发展医疗卫生事业的首要目标就是使农村“有医有药”[6] 尽管如此，广大农村长期处于缺医少药的状况没有得到根本改善，由于多方面的原因，国家医疗卫生的重点仍在城市，据1964年统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员69％在城市，31％在农村（县和县以下），其中在县以下的仅占10％。中级卫生技术人员城市占57％，农村占43％，其中在县以下的仅占27％。中医则大多在农村。在经费使用上，全年卫生事业费用于公费医疗的占30％，用于农村的占27％，其中用于县以下的仅占16％。这就是说，用于享受公费医疗的830万人员的经费，比用于5亿多农民的还要多。[7] 1965年6月26日，毛泽东对此提出严厉批评，指示“把医疗卫生的重点放到农村去”。[8] 因此，各级政府都把建立农村合作医疗作为一项政治任务，农村合作医疗很快在全国各地创办起来。1978年又把“合作医疗”列入《中华人民共和国宪法》。
二、城市对农村的大力“支援”
鉴于当时城乡医疗之间的巨大差距，城市拥有相对于农村的较为雄厚的医疗卫生资源，因此，当毛泽东的“指示”发出之后，城市里的医院、医学高等院校的医务人员、教学研究人员和学生纷纷下乡支持农村合作医疗事业的建设。
（一）城市里的医疗机构、医学高等院校向农村派出医疗卫生工作队
北京和全国各大中城市积极贯彻执行毛泽东的指示，迅速组织农村医疗队去农村、山区、牧区、林区巡回医疗。截止到1965年4月中旬的不完全统计，全国共组织了1521个医疗队，参加巡回医疗的医务人员（包括县医院）18697人。据1965年上半年统计，全国城市共组织了28000多人下农村。解放军也派大批医务人员支援农村。各省、市、自治区都组织医务人员到本地区的边远农村开展医疗卫生工作。到1975年全国城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗，把文化卫生知识和医疗技术带到农村，直接加强了农村卫生工作的力量， 促进了当地缺医少药状况的改变，对农村合作医疗制度的完善和发展起了积极的推进作用。[9] 北京大学至1977年为止，先后向云南西双版纳傣族自治州农村派遣了六批医疗队。[10] 吉林大学于1975年“遵照毛主席‘把医疗卫生工作的重点转移到农村去’的教导，组成了第七批赴哲盟卫生工作队，已于3月27日出发，奔赴哲盟东曼旗农村。”[12]
（二）高等学校组织编写了大量适合农村医务人员实际水平和农民需要的普及性读物和培训教材
1969年9月，河北省天津专员公署卫生局组织人员编写了《半农半医教材》，作为培训农村医务人员的教材。上海市川江县江镇公社卫生院于1974年组织编写了《卫生员课本》，以供作为培训农村卫生员业务知识的课本，同时该院还组织编写了专供南方地区参考用的《赤脚医生教材》（上下册）；上海第一医学院组织编写了《医学卫生普及全书》（共10册）；此外该院还出版了一套青年自学丛书——《医学卫生知识》。天津医学院也编写了《农村卫生防疫常识》以供农村基层医务人员和赤脚医生参考。（上述均见于该书的序言或编者的话部分）上述教材或普及性读物的出版，一方面有利于提高农村基层医务人员的技术水平，另一方面更大大普及了普通农民的基本医疗卫生常识，提高了农民的预防疾病的能力。
（三）为农村培训大量的赤脚医生
城市高等院校为农村培训乡村医生城市高等学校、科研机构不仅向农村派遣“巡回医疗队”，为农民送医送药，还为农村培训了大批一边劳动、一边行医的乡村医生——赤脚医生。合作医疗的资金有限，必须培养自己“用得起的医生。这样，不拿工资、不脱产的“赤脚医生”便应运而生，成为合作医疗的主要实施者。“赤脚医生”靠谁来培养？1965年1月，毛泽东作出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示。卫生部立即出台了相应的措施：采取继续办好原有医学专科学校，选择部分医学院缩短学制、增加招生，选择部分有条件的中级卫生学校开设专科，中医学院缩短学制，改进专科的教学方针和分配途径等措施，为农村培养卫生人员。[9] 吉林大学1975年3月在组织第三批奔赴哲盟卫生工作队时，“根据当时全国教育革命和卫生革命的形势要求，校党委已决定把今年卫生工作队任务和学习朝阳农学院经验结合起来， 要求我校赴哲盟卫生工作队除了与当地卫生人员一起大办农村合作医疗，搞好公社卫生院建设，为贫下中农送医送药外，重点在奈曼旗举办一个为期六个月的赤脚医生培训班，当地招生，培养队来队去，扎根农村，全心全意为贫下中农服务的赤脚医生。”[11]
三、稳定赤脚医生队伍
“赤脚医生”是伴随农村合作医疗的产生而出现的“新生事物”，由于他们不拿工资、又不脱离生产，农民用得起，又是农民的乡亲，容易接近，“他们是亦农亦医性质，以从事农业生产为主，同时兼作群众性卫生工作”。[12] “赤脚医生”队伍的建设和发展直接影响着农村合作医疗事业的发展。因此，加强“赤脚医生”队伍建设、稳定“赤脚医生”队伍对农村合作医疗事业具有重大意义。
（一）重视“赤脚医生”队伍的思想建设
由于农村合作医疗事业是在“轰轰烈烈”的“文化大革命”中发展壮大起来，毛泽东一贯强调“要相信群众，依靠群众”，强调政治挂帅，“选拔和培训‘赤脚医生’，一定要把政治思想放在第一位，因为这是这是关系到贫下中农能否真正掌握医疗卫生大权的重大问题，如果只注重文化程度，不重政治思想，那么培养出来的医生，不能坚持毛主席的革命卫生路线，不能好好地为贫下中农服务”。“坚持政治标准，选拔和培训出来的‘赤脚医生’，基本上是‘苗子’正，政治思想好，既能防治疾病，真心实意地为贫下中农服务，又不脱离生产劳动，保持劳动人民本色”[13] 同时各级政府部门要求各级党组织“要关心赤脚医生的学习和思想革命化，组织他们努力学习马列主义、毛泽东思想，努力为革命钻研业务，坚持又红又专”。[14] 因此，各地各级卫生部门都注意从大队、生产队挑选“政治好，思想好，热爱劳动，热心为群众服务的好苗子”，经过公社合作医疗管理委员会批准，进行培养，这就保证了“赤脚医生”政治思想的稳定。“赤脚医生”是农村合作医疗制度的主要实施者，是农村防病治病、保障农民健康的基本医疗队伍。有人说：“合作医疗主要是通过赤脚医生来完成的”[12] 此话并非夸张。 由于强调“赤脚医生”的政治思想，因此基本能够保证他们对干部和社员的疾病和治疗能“按病情开办，不凭交情给药”，从而保证了合作医疗事业的顺利发展。
（二）加强赤脚医生的队伍建设
由于“赤脚医生”在农村合作医疗事业中具有重要作用，因此，稳定赤脚医生队伍成为巩固农村合作医疗制度的关键。“文化大革命”时期，合作医疗事业受政治影响严重，赤脚医生尽管都表现得十分“积极”，但更多的是迫于当时的政治压力。“文化大革命”结束后，农村合作医疗制摆脱了政治化带来的弊端，在更加务实的基础上前进。随着形势的不断发展，“赤脚医生”完成了历史使命。通过资格考试者，被授予“乡村医生”证书，标志着合作医疗制度进一步正规化，农村医疗水平进一步提高。1981年2月，国务院批转了卫生部《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》。《报告》说：赤脚医生队伍是在农村开展医疗卫生工作和计划生育工作的重要力量，其中约有1／3左右的人已达到相当于中专的水平。他们同民办教师一样，是农村的知识分子、技术人员。要建设好这支队伍并保持稳定和发展，关键问题之一是解决其报酬。《报告》提出：“凡经考核合格，相当于中专水平的赤脚医生，发给‘乡村医生’证书，原则上给予相当于当地民办教师水平的待遇。”“同时社队应给他们记工分。”而对于暂时达不到中专水平的赤脚医生，其报酬“除记工分外，也要根据当地实际情况给以适当补助。”并指明“赤脚医生的调动、培训、考核、发证和政府补助费的管理均由县卫生局负责。”这些规定无疑对稳定和提高赤脚医生的队伍，巩固、完善合作医疗制度，有重大作用。
四、低成本的运行机制
由于当时中国正在进行城市工业化，农村须为此要向城市大量“输血”，农民的收入较城市更低。因此要建立面向全体社员的农村医疗保健制度，不能收费太高，否则农村医疗保健制度的建立只能是一个虚幻的“海市蜃楼”。当时的社会背景、实施的一系列措施、政策无不是紧扣这一国情，从而保证了合作医疗事业在农村的发展、壮大。
（一）赤脚医生成为保证广大农民能在收入较低的情况下“用得起”的医生
由于当时中国经济尤其是农村经济极为落后，农民收入很低，要在农村发展医疗卫生事业，必须培养自己“用得起”的医生，否则农村的医疗卫生事业也就难以为继，无法进行。于是，不拿工资、不脱产的“赤脚医生”便应运而生，成为农村合作医疗的主要实施者。如湖北省长阳县乐园公社从1966年12月开始实行合作医疗制度。其办法是：每人每年交1元钱的合作医疗费，生产队按照参加人数，由公益金中再交0.1元钱。除个别老痼疾病需要常年吃药的以外，社员每次看病只交0.05元钱的挂号费，吃药就不要钱了。公社卫生所12名医务人员，除两人暂时拿固定工资外，其余10人都和大队主要干部一样记工分。再按不同情况，每月补助3元—5元。[15] 全国其他各地的合作医疗情况大同小异，由于收费低廉，由于“赤脚医生”亦农亦医，不拿工资，只领取少许补助，因此这种合作医疗制度受到广大农民的热烈欢迎，成为农村合作医疗迅速在全国发展起来的一个重要原因。赤脚医生队伍对于巩固农村合作医疗和深入开展农村的卫生革命，发挥了越来越大的作用，因此当时广大农民称赞他们：“一边劳动，一边治病，脸是黑的，心是红的，赤脚医生这个样子，我们就是喜欢。”[14]
（二）人民公社体制的存在保证了农村合作医疗制度低成本运行
农村合作医疗制度下，由村卫生站、公社卫生院和县医院构成的乡村卫生网站几乎覆盖了全国所有的乡村，这一制度的建立与维持都依靠行政的手段和力量，因而它隶属和依附于同级行政机构，而人民公社制度的存在就保持了高度一致与高效的制度特征，从而大大降低了农村卫生保健制度的运行成本。公社这种带有极浓行政色彩的，以乡村社区自我保健为主的卫生制度，以极低廉的成本维持了整个乡村公共保健制度的有效运行。当时的农村合作医疗的基层医疗费用是由生产大队统筹解决，赤脚医生的收入也来自于各生产队的提留；只有公社以上的医疗机构和大规模的医疗设施才由国家来投资。由于政府和集体经济的扶持，农民交纳极少的费用就能享受到最基本的医疗保健要求，基本能够做到“小病不出村，大病不出乡”的目标。
（三）“预防为主，坚持发掘、利用中草药，实行中西医结合”的卫生工作方针
由于农民生活水平的低下，决定了农村合作医疗必须是以预防为主，这就使得农村合作医疗的工作重点放在“预防”上面，而不是“治疗”。“赤脚医生”积极配合生产队，大力宣传讲究卫生，移风易俗，发动群众自己起来同自己的不卫生的习惯作斗争，开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动。在卫生运动中，各地推广了“两管五改”的做法（两管指管理粪便垃圾和饮用水源；五改指改良厕所、畜圈、水井、环境和炉灶）大大改变了农村的卫生面貌。发掘利用中草药，实行中西医结合防治疾病是我国农村医疗卫生工作的一大特点和优势，也是合作医疗巩固和发展重要的物质基础。中国农民在长期与疾病作斗争的过程中，学会和积累了运用中草药以及土方、土药、单方、针灸、拔罐等治疗疾病的方式。它们方便易得，经济价廉，在中国广大的农村群众中有使用的传统和习惯。在实行合作医疗制度中，党和政府提倡继承发扬在卫生资源上就地取材的传统，有的地方还提出：用“三土”（土医、土药、土方）上马，四自（自种药，自采药、自制药、自用药）创业。很多公社、大队开办“土药厂”。采用这些方法，使农民不花钱能治病，少花钱能治大病，又大大减轻了合作医疗基金的支出。[9] 正因如此，大部分地方的农村合作医疗基金能做到收支平衡，甚至个别地方还有剩余。如上海奉贤县邻桥公社，“几年来，合作医疗越办越好，合作医疗队队有节余，全公社累计积余三万七千余元。社员每年交纳的合作医疗基金，已从二元降到一元，医药费用的报销范围已从每人每年三十元扩大到四十元，在大队卫生室用中草药、针灸治病的费用不计在内……凡贫下中农家庭经济情况确有困难的，经党总支部和群众讨论同意，报销范围还可扩大。”[14] 当然这只能是一部分农村能够做到合作基金有剩余，但农民交纳较少的费用能够享受到基本的医疗卫生保健却是不争的事实。
正是由于当时所采取的符合中国广大农村实际情况的医疗卫生措施。从而保证了中国以及其低廉的成本维持了整个乡村公共保健制度的有效运行。正如世界银行指出的那样：仅设置“赤脚医生”一项就将中国的医护人员比率提高了一倍；人民公社晚期每个农村居民享受到的医疗护理水平，在其他国家约需数百美元才能达到，而实际上，公社社员的医疗开支人均只有7美元。[16]
人民公社时期的农村合作医疗事业的成就得到了世界许多国家的认可，1993年世界银行对中国这一时期的农村合作医疗事业给予了高度评价：直到最近，中国一直是低收入国家的一个例外，那就是，在1960年到1980年间，国营企业直接向其职工提供医疗保健，或通过政府的合同医院向其职工提高医疗卫生保健。同时，要求农村人民公社把一部分财力资源指定用于所有社员的医疗服务。到了70年代末期，医疗保健几乎覆盖了所有的城市和85％的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。[17]
收稿日期：2005—10—11