牡丹江市第二人民医院 霍连进 牡丹江 157011
摘要：目的：探讨外科治疗肝内胆管结石的手术方法及临床价值。方法：对我院2016年5月至2017年7月间收治的80例肝内胆管结石的诊断和治疗进行回顾性分析。结果：全组无手术死亡病例，术后并发症7例，发生率7.6％，包括：切口脂肪液化4例、胆瘘2例、腹内出血1例，均经保守治疗痊愈，未出现膈下脓肿、胆道出血、胆肠吻合口瘘等并发症。施行肝叶切除、肝胆管盆式Roux-Y术者的术后残石率为11.25％（9/80）。结论：肝内胆管结石治疗应遵循个体化方案，选择适当的手术方法，提高手术技巧，这对降低残石率、减少并发症发生率十分重要 。
关键词：肝内胆管；结石；手术治疗；
Surgical treatment of intrahepatic bile duct stones in 80 cases
Objective: To explore the surgical methods and clinical value of surgical treatment of intrahepatic bile duct stones. Methods: the diagnosis and treatment of 80 cases of intrahepatic bile duct stones treated in our hospital from May 2016 to July 2017 were analyzed retrospectively. Results: there were no operative deaths in all the patients. Postoperative complications occurred in 7 cases (7.6%), including incision fat liquefaction in 4 cases, biliary fistula in 2 cases, and intra abdominal bleeding in 1 cases. All patients were cured by conservative treatment, and no complications such as phrenic abscess, biliary tract bleeding and biliary intestinal anastomotic leakage occurred. The residual stone rate after hepatectomy and hepatobiliary Roux-Y was 11.25% (9/80). Conclusion: the treatment of hepatolithiasis should follow the individualized plan, choose the appropriate operative method and improve operative skills, which is very important for reducing the residual stone rate and reducing the incidence of complications.
Key words: Intrahepatic bile duct； Stones； Surgical treatment；
前言：肝内肝管结石的临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，甚至出现精神症状和急性重症胆管炎。肝胆结石为临床多发病，诊疗较为复杂，术后残石率仍然较高，按照结石部位不同可分为肝总管结石、胆囊结石、肝内胆管结石等。可以通过手术探查来诊断，即在手术中仔细探查肝内胆管，这是肝内胆管结石最可靠的诊断方法。同时必须结合患者病情选择适宜的治疗方式，减少并发症及复发的发生几率，全面维护患者健康及安全。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组男性24例,女性56例,平均年龄35.6岁(13-67岁)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆初次手术61例,再次手术19例。择期手术78例,急诊手术2例。80例中肝内外胆管均有结石者71例,仅肝内胆管有结石者9例。右侧肝内胆管结石11例,左侧肝内胆管结石49例,左右肝内胆管同时存在结石20例。结石位于1级肝管者9例,1-2级肝管者29例,l-3级肝管者42例。80例中合并肝胆管狭窄者54例(67.5%),其中2例同时合并胆总管下端狭窄。肝胆管狭窄的分布:肝总管上端4例,左肝管19例,右肝管8例,左右肝管12例,左外侧叶4例,左内侧叶2例,右前叶3例,右后叶2例。狭窄多数位于胆管的起始部,其远端胆管扩张,充满结石。
1.2基本方法
切开胆管,清除结石。根据术前B超、价℃等检查结果,从胆总管上段切开胆管壁达肝门部,然后结合术中探查情况,决定肝胆管切开的部位,直视下清除肝胆管结石。
2结果
全组无手术死亡病例，术后并发症7例，发生率7.6％，包括：切口脂肪液化4例、胆瘘2例、腹内出血1例，均经保守治疗痊愈，未出现膈下脓肿、胆道出血、胆肠吻合口瘘等并发症。施行肝叶切除、肝胆管盆式Roux-Y术者的术后残石率为11.25％（9/80）。
3.讨论
肝内胆管结石的治疗原则为取尽结石,纠正狭窄,切除病灶,通畅引流。要达到以上目的,必须行肝内胆管切开,根据狭窄部位、胆管及肝脏病理改变的程度和性质确定手术的方式。病变局限于某肝叶或肝段,或病变范围弥漫但某一局部病变严重且伴肝组织萎缩者,可行肝叶或肝段切除。我们运用引导、穿刺及边缝、边扎和边牵的基本技术,顺行和会师两种方法显露肝内胆管,获得了较满意的效果。以往手术的重点是放在取石方面,残石率和再手术率均很高,其根本原因在于肝胆管狭窄未能充分解除和返流性胆管炎的发生。肝胆管狭窄的手术应争取做到既解除狭窄,又要能保持胆道正常的生理和功能。对狭窄进行原位整形,或用其它组织修复,可保存正常括约肌功能,预防返流性胆管炎的发生。本组有22例施行该手术,远期效果满意。我们认为,对肝胆管狭窄应尽量进行狭窄胆管的原位整形。该法适用于1-3级胆管口环形狭窄,上端胆管扩张、壁薄而弹性好及doids括约肌功能正常者。
结石残留目前仍是肝内胆管结石手术治疗中的棘手问题,结石分布广泛或合并胆管狭窄.或病情危重在急诊手术时不容许彻底清除结石是常见结石残留原因。残留结石是造成再次手术重要原因之一。要降低残留结石和减少再次手术应重视以下问题。重视术前和术中的必要检查。如B超、PTC等。对了解结石位置分布、数量和胆管有无狭窄很有价值。此外,还应强调术中系统而认真地探查肝胆系统,耐心取石并借助术中造影或胆道镜检查确定结石是否取净,但术后造影仍发现结石残留。积极控制感染,如非绝对必要,尽可能不行急诊手术治疗。肝内胆管结石所致病理变化复杂,急性感染阶段病情严重,急诊手术除死亡率高外,亦难以彻底清除结石,术后残石率高。重视术后综合治疗。治疗肝内胆管结石的各种术式包括肝叶切除或胆肠内引流术等亦难避免结石残留或结石复发。因此术后综合治疗很重要。包括胆道镜取石以及中西药有效利胆排石、溶石,以利残留结石取出或排出,亦可减少或防止结石复发。残留结石是造成再次手术重要原因之一。要降低残留结石和减少再次手术应重视以下问题。重视术前和术中的必要检查。如B超、PTC等。对了解结石位置分布、数量和胆管有无狭窄很有价值。此外,还应强调术中系统而认真地探查肝胆系统,耐心取石并借助术中造影或胆道镜检查确定结石是否取净。积极控制感染,如非绝对必要,尽可能不行急诊手术治疗。肝内胆管结石所致病理变化复杂,急性感染阶段病情严重,急诊手术除死亡率高外,亦难以彻底清除结石,术后残石率高。重视术后综合治疗。治疗肝内胆管结石的各种术式包括肝叶切除或胆肠流术等亦难避免结石残留或结石复发。因此术后综合治疗很重要。包括胆道镜取石以及中西药有效利胆排石、溶石,以利残留结石取出或排出,亦可减少或防止结石复发。
参老文献：
[1]王坚.围肝门外科技术在复杂肝内胆管结石再手术中的应用[J].肝胆外科杂志.2017(03)
[2]邓军奇.规则性肝切除(肝段或肝叶)治疗复杂性肝内胆管结石应用效果观察[J].河南医学研究.2017(03)
[3]张建华.规则性肝叶切除治疗肝内胆管结石的临床体会[J].世界最新医学信息文摘.2017(91)
论文作者:霍连进
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第01期
论文发表时间:2018/5/15
标签：结石论文; 胆管论文; 手术论文; 肝胆论文; 术后论文; 狭窄论文; 胆道论文; 《世界复合医学》2018年第01期论文;