1北京市通州区社区卫生服务管理中心 100101 2北京市通州区卫生局100101
3北京市通州区于家务社区卫生服务管理中心 100101
中图分类号: G275.9 文献标识码:A
【摘要】电子健康档案是居民健康管理的重要工具和依托,但随着电子健康档案的发展,在其管理过程也随之出现了一系列的问题,本文主要根据目前我区电子健康档案的管理现状及存在的问题进行分析研究,提出可行性的策略及措施,以促进我区电子健康档案更好的发展,提高社区卫生服务机构对居民健康服务的质量，从而不断满足居民对健康的需求。
【关键词】 电子健康档案； 社区卫生；策略
健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是指一个人从出生到死亡整个过程，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总体概况。近几年在国家新医改政策的指引下，社区卫生服务工作越来越受到关注，健康档案已成为全科医生开展基本医疗及公共卫生服务的一个重要工具，如何有效采集健康档案信息，规范健康档案管理，保证社区健康档案质量，使社区健康档案真正在居民的健康管理中发挥其应有的作用，从而最终实现“档案随着主人走，档案随着时间变”的管理目标。
1健康档案的现状及存在的问题
1.1 现状
通州区居民健康档案工作始于2008年，经历了从最初的纸质档案-单机版的电子档案-信息化电子档案的过程。2012年，通州区政府办社区卫生服务机构全部采用宇信网景公司开发的社区健康档案管理软件进行日常的诊疗和公共卫生管理（主要是慢病管理）工作。截止到14年底，通州区电子健康档案数量占全区常住人口的比例已达到77.2%。
1.2既往健康档案管理中存在的问题
1.2.1 “新档案”难建立，“老”档案少更新，“死档”频出：社区医务人员作为健康档案的管理者与作为被管理者的社区居民互相隔离,只能进行有限的调查和被调查, 不能进行随时的双向交流, 居民由于得不到有价值的健康信息和有效的基本卫生服务而失去了主动参与的积极性和热情，使得目前“新”建档案工作难以开展；现录入的档案信息仅反映社区现有人口的健康状况,仅着眼于当前数据的管理,使得“老”档案信息无法得到实时更新，从而造成“死档”。
1.2.2目前使用的健康档案信息系统虽与社区卫生服务机构HIS信息系统相连接,但存在档案信息繁琐, 采集方式单一, 工作效率低等问题。
1.2.3一人档案信息多次录入不同系统，系统间不能互联互通，无法实现信息共享。
2 通州区健康档案管理的特色模式
2.1 信息化数据的高效准确采集途径
2.1.1 档案信息采集难、动态管理难和信息共享难是各社区卫生服务机构管理健康档案的三道难关。如何准确获取居民的健康信息是首要问题。为此, 通州区社区卫生服务管理中心向各社区卫生服务机构提出了“高效准确采集档案信息” 的口号。利用两个”面对面”的机会进行数据的采集。一方面, 利用公卫服务时的面对面采集。（对辖区老年人在体检服务，慢病随访及流感疫苗接种时采集;利用妇幼保健服务在完善孕产妇及新生儿信息的同时采集其家庭成员信息；） 另一方面, 在居民就诊过程中通过电子信息化系统来实现档案数据的及时更新。医生运用HIS系统诊疗时，在提供服务的同时，系统会自动对就诊的患者是否需要提供建档服务进行提醒，从而提高了门诊就诊患者的建档率，也使档案信息的真实性得到有力保障。
2.2信息化数据的实时动态管理
2.2.1在高效准确采集信息后，如何实现对健康档案的动态管理至关重要。通州区区域信息化建设，通过门诊和病房的医生利用HIS系统，可以将病人诊疗记录等大量信息即时自动加载入健康档案信息库内,最大限度地实现了健康档案的利用价值；同时适时开发了护士诊前服务工作平台，对于首次就诊的患者，特别是 老、幼、妇、残等重点人群，提供家庭医生式签约服务。服务的主要内容：及时完善个人档案信息，签订健康管理的责任医师；利用健康小屋进行个人健康体检信息的检测（血压、血糖的测量）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过诊前服务工作平台的管理，一方面方便了居民就诊, 当居民复诊时，社区机构可直接将就诊居民分诊至其签约医生处进行候诊，减少了等候时间。 另一方面,医生对其病史能有较全面的掌握, 能够更快、更准确地诊治。签约医生与就诊居民实行预约就诊。对于一些慢性病病人, 则能更好地干预以减缓病情恶化的速度。同时一些被检出的新发高血压病人信息自动转入健康档案管理系统，由签约医生纳入社区高血压管理并进行全面健康干预, 实现了通过信息化系统将社区慢性病管理、预防保健和临床诊疗等内容的有机结合。让居民切身体会到建立健康档案为自身健康带来益处，而主动参与进来，从而实现了档案的动态管理，更实现了建档的初衷。
2.2.2 2013年，作为政府为民办实事项目之一，为通州区所用政府办社区卫生服务机构建立慢病工作室，统一了标准化建设、设备的配备。组建由全科医师、社区护士、防保医师组成的社区卫生服务团队，依托信息化系统建立了高血压、糖尿病的慢病数据库,系统依据患者病情和管理规范的不同，医生打开电脑, 系统就会自动列出需要访问的病人名单，可在不同时段提供提醒服务(主要是随访服务时间的提醒)及需提供的慢病服务内容（如 慢病首诊、体检服务、年度评估等）。
2.3信息化数据的 信息资源共享方式
2.3.1管理部门与社区卫生服务机构间信息共享：通州区信息化系统为BS架构，根据辖区特征，实现了社区管理部门、社区卫生服务机构及下属站网络的互联互通，信息实时共享。
2.3.2区域内信息共享：通州区健康档案系统依托区域卫生服务平台建设，实现了居民健康档案在全区18所社区卫生服务机构间的信息共享，档案信息的及时流通，方便了患者就诊。
3 效果分析
3.1通过对信息化建设使各社区卫生服务机构多途径采集档案信息，基本解决了健康档案的采集难、动态监测难的问题。在2013、2014连续两年创建北京市示范社区卫生服务活动中,健康档案管理起到了至关重要的作用，同时在社区慢病人群管理、开展社区卫生诊断, 制定相关的社区健康促进策略等方面发挥了关键作用。
3.2通州区社区档案管理系统与门诊医生工作站进行了有效对接, 患者在就诊时，在HIS工作站会对患者是否需要建档服务给予功能提醒；使门诊患者的建档率从原来的34.0% 提高到现在的78.2%;根据家庭医生式服务模式的推广，在HIS系统中适时开发了护士诊前服务工作平台，社区护士对签约患者的档案信息进行及时的更新维护,提供诊前服务即健康小屋体检的检测，同时依托通州区慢病管理的特色即每个社区卫生服务机构慢病工作室的建设，使新发高血压病人门诊检测率从原来的8% 提高到现在的30% ，慢病患者的管理率也有了明显的提高。从而基本实现了档案随着患者走, 档案随着病情变,将“死档”变成了“活档”。
4 前景
目前, 通州区各社区卫生服务机构健康档案电子管理系统应用逐步成熟。通州区卫生信息化在政府的支持和协调下, 结合“首都副中心”的整体定位以及发展战略，依托全区已铺设到位的高速光缆覆盖的卫生专网建设, 结合现已建设完成的通州区区域卫生信息交换平台，初步建立区域内跨机构的医疗信息交换和共享。同时作为北京市居民健康卡的首发地区，通州区将依托居民健康卡建设工作，将健康卡作为个人健康活动的主索引介质，实现全区医疗机构间的电子健康档案等信息的共享，最终实现“档案随着主人走, 内容随着时间变”的动态管理目标。
同时建设居民健康网和微信平台，为居民提供个人健康数据，实现患者对自我健康档案的浏览查询、自我健康管理及医院与居民之间的随访与追访的互动式服务等。真正实现“一卡在手，健康信息有保障”的就医新模式。
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论文作者:刘辉1 王素云1 衡爽2 钱天一3
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第6期
论文发表时间:2015/8/13
标签：档案论文; 健康论文; 通州区论文; 信息论文; 居民论文; 服务机构论文; 社区卫生论文; 《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第6期论文;