吉首大学医学院人体解剖与组织胚胎学教研室 湖南吉首 416000
摘要：目的：对防腐标本进行显微解剖，可以清楚的观察到手背、手指动脉系统皮支的起止、走行、数量、血液供应、交通支等情况，手背皮肤神经和静脉分布，为手部皮支血管链皮瓣提供解剖学依据。方法：选取7只防腐手标本，观察、标记、测量手背动脉系统、静脉系统、感觉神经，并处理数据。结果：掌背动脉一共包含4条，位于手背伸肌腱深面。桡动脉腕背支发出第1掌背动脉，其延续而成为食指桡背侧动脉，起点外径为（0.67±0.04）mm，末端外径（0.41±0.04）mm，全长行程为（52.36±3.68）mm。掌深弓发出第2~4掌背动脉，其将穿过掌骨基底间隙到达背侧，起点外径分别为（0.82±0.07）mm、（0.66±0.10）mm、（0.54±0.07）mm，末端外径（0.62±0.07）mm、（0.48±0.10）mm、（0.42±0.04）mm，全长行程为（55.71±4.22）mm、（52.22±6.25）mm、（52.77±5.11）mm。结论：手背部皮肤和第1掌骨背侧皮肤是第1~4掌背动脉营养。第1掌背动脉、第2掌背动脉、第3掌背动脉、第4掌背动脉终末支延续成为指背侧动脉。各掌背动脉之间形成网状结构。
关键词：掌背动脉；皮瓣；解剖学
手部皮肤损伤、软组织损伤是手部较为常见的损伤，理想的修复方法是尽量使手指的长度和功能保留，减少关节损害和供区损伤，掌背动脉皮瓣是手外科比较常用的皮瓣，为了探讨以掌背动脉为蒂的皮瓣修复效果，笔者选取7只防腐手标本进行研究，具体内容见下文。
1 资料与方法
1.1仪器与方法
（1）显微镜：徕卡仪器德国公司、徕卡F40手术显微镜；（2）手术器械：宁波成和显微外科手术器械、金钟牌系列手术器械；（3）测量器械：上海量具刃具厂、游标卡尺GB/TI1214.2-2002；（4）照相机：尼康70D、佳能Canon610；（5）金光壁挂式引闪系统。
1.1.2标本与实验
由我院解剖教研室提供标本，采用福尔马林防腐固定7只手标本，且由该教研室处理保存标本。取标本手，将手背朝上固定在解剖台上。解剖的范围主要是：远端至掌指关节远端水平，近端到腕关节背侧。选取手背掌侧和手背背侧皮肤交界的部位，将皮肤切开，选用显微器械，依次将浅筋膜、深筋膜、肌腱剥离，先将第1掌背动脉暴露，注意保留掌背动脉完整性，可切除与第1掌背动脉伴行的掌背皮肤支配的神经和掌背回流静脉。接着暴露第2掌背动脉，注意保留掌背动脉的完整性，可切除与第2掌背动脉伴行的掌背皮肤支配的神经和掌背回流静脉。接着暴露第3掌背动脉，注意保留掌背动脉完整性，可切除与第3掌背动脉伴行的掌背皮肤支配的神经和掌背回流静脉.最后暴露第4掌背动脉，注意保留掌背动脉完整性，可切除与第4掌背动脉伴行的掌背皮肤支配的神经和掌背回流静脉。观察第1~4掌背动脉的起止、走行、数量、血液供应、交通支的吻合情况等，并处理数据。
1.2 统计学方法
数据以统计学软件SPSS20.0处理。计量资料以（）表示，t检验，计数资料以（n、%）表示，采用Fisher确切概率法或检验：理论频数T＞5时用检验，理论频数T＜1时确切率检验。P＜0.05为差异有显著差异性。
2 结果
2.1 第1掌背动脉
第1掌背动脉主要是由桡动脉发出，少数可由桡动脉在腕背侧的分支发出，发出之后下行过程中发出了2分支，为拇指尺背侧动脉和食指桡骨背侧动脉。食指桡背侧动脉，起点外径为（0.67±0.04）mm，末端外径（0.41±0.04）mm，全长行程为（52.36±3.68）mm。
第1掌骨动脉位于骨间背侧肌浅面，第2掌骨桡背侧向远端走行，会发出分支营养掌骨、伸腱、肌肉、皮肤等，笔者对于第1掌背动脉各个节段发出皮支数量与血管外径作了统计，具体内容见表1。
3讨论
3.1 掌背动脉的概念
临床传统认为掌背动脉主要是由掌深弓近侧穿支联合腕背动脉网交通支汇合而成，血液流向是从腕背动脉网至掌背动脉[3]。掌深弓近侧穿支和腕背动脉网同上行支之间的交通支管径最小处，处于上述通路中的某处，但不足交通支远端管径粗大，这说明交通支的血液流动方向并不是全部由腕背动脉网至掌背动脉。经研究发现，掌深弓近侧穿支在背侧穿出之后，就分为2支，即上行支和下行支[4]。上行支向近端走行，会和腕背动脉网交通支吻合，分别构成第2腕背吻合支、第3腕背吻合支、第4腕背吻合支，血液流动方向是从两端流向中间，进行汇集，并由各小皮支分布到周围浅筋膜和皮肤；下行支向远端走行，其别构成第2掌背动脉、第3掌背动脉、第4掌背动脉。
3.2 掌骨动脉的起止、走行、交通吻合
第1掌背动脉是桡动脉下行时发出，少数第1掌背动脉是腕背部的桡动脉分支发出[5]。其下行过程中又发出2条分支，分别为拇指尺背侧动脉和食指桡背侧动脉。第2掌背动脉、第3掌背动脉、第4掌背动脉由桡动脉远端移行，成为掌深弓，背侧经过掌骨发出，第2掌背动脉、第3掌背动脉、第4掌背动脉于相应的骨间背侧肌浅面，到蹼背侧分为1支指蹼动脉和2支指背动脉这3条主要的分支，形成交通吻合。掌背侧动脉在指蹼处吻合支是指蹼动脉。
3.3掌背动脉的皮支
掌背动脉在走行的过程中会发出2~5条肌腱支，其走行呈弓状，于指伸肌腱周组织之中走行，对指伸肌腱起到阶段性营养作用。掌背动脉会发出2~3条骨支，在骨膜内走行，对各掌骨起到营养作用；掌背动脉会发出7~12条小皮支，对手背部皮肤起到营养作用，具有明显的区域性。（1）掌背动脉会在掌骨基底部发出1~3条细小皮支，这些细小皮支的外径不足0.2mm者约占92%，仅存在8%的皮支外径超过0.2mm。各皮支经掌背动脉发出之后，从伸肌腱间隙穿出，对腕背部和掌背近侧皮肤起到营养作用。（2）掌骨动脉是沿着相应的掌骨间隙，于指伸肌腱、背侧骨间肌深面走行。掌深动脉在走行过程中会发出细小皮支，皮支不足3条的占95%，皮支超过3条的占5%。这些细小皮支的外径不足0.1mm者约占95%，仅存在5%的皮支外径超过0.1mm。（3）掌背动脉是在近骨基底部和掌侧指总动脉背穿支相交通，掌骨头和掌心动脉远端穿支交通。掌背动脉于掌指关节发出许多皮支，且皮支的外径较粗，皮支的数目为4~6条，主要分布在腱联合远端和掌背动脉、掌指总动脉交通支中长约1.5cm处。在掌骨颈部有一个管径很粗的掌背动脉返支，其近端和腕背动脉网皮支吻合，成为弓状血管链。各个掌背动脉皮支间存在交通支互相吻合，成为网状血管结构。
3.4 掌背动脉和指伸肌腱之间的走行关系
掌背动脉于指伸肌腱深面和骨间背侧肌浅面沿着相应的掌骨间隙走行，指伸肌腱在穿出伸肌支持带之后，沿着相应的掌骨头方向进行走行，因此第2掌背动脉和食指伸肌腱两者的走行呈现“X”状交叉；第2掌背动脉近端的皮支在食指伸肌腱桡侧走行，远端皮支在食指伸肌腱尺侧走行。第3掌背动脉在第4伸直肌腱和中指伸肌腱之间走行，该动脉起始部被中指伸肌腱所覆盖，因此近端皮支可以穿出中指伸肌腱，远端皮支于第4指伸肌腱和中指伸肌腱之间穿出。第4掌背动脉从尺侧向桡侧端，经小指伸肌腱下发穿出，和小指伸肌腱形成“X”状交叉，远端皮支从小指伸肌腱桡侧穿出，近端皮支从小指伸肌腱尺侧穿出。
3.5掌背动脉皮支皮瓣中皮支血管的选择
掌背动脉全程均有皮支发出，选择掌背动脉主干作为轴心血管，可以将带有全部皮支的掌背动脉切除，但这个过程中需要将指伸肌腱、腱联合切断，造成较大的损伤，术后容易发生伸肌腱粘连[6]；掌背动脉近端皮支管径细且数量较少，对皮瓣存在较少贡献；掌背动脉远端皮支管径粗、数量多，出现恒定，故可设计以掌背动脉远端皮支为蒂的皮支皮瓣，进行手指皮肤的逆行修复[7]。掌背动脉远端皮支，存在粗大的返支近端和腕背动脉网皮支吻合，各掌背动脉皮支，在皮下组织内进行吻合，形成网状血管网[8]。所以将掌背动脉远端皮支和返支作为轴心血管，将上方到达腕背横纹，下端导致指蹼端，宽度超过邻近两侧掌背动脉的面积大的皮支皮瓣切除。
3.6 以掌背动脉远侧为蒂的掌背皮瓣
掌背动脉远端皮支出现于掌背动脉、腱联合远端、指总动脉交通支间长度约为1.5cm的范围之内[9]。所以可于掌背动脉远端皮支发起点近端将掌背动脉切除，无需将腱联合切断，将掌背动脉和指总动脉交通支为蒂，此处的皮瓣能够将远至指端的皮肤损伤逆行修复[10]。
3.7掌背动脉解剖的临床意义
经过此次研究中对掌背动脉和其分支的显微解剖学的观察，可以加深对掌背动脉和其相邻解剖结构的关系，并对其走行规律进行总结，对掌背动脉分支数量、管径变化进行测量，且观察掌背动脉之间交通支的吻合情况，能够为临床设计掌背动脉皮瓣提供解剖学依据。
参考文献：
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[10]Wagner T，Kloeters O，Ulrich D. The double-pedicled dorsal-metacarpal-artery（dpDMCA）flap of the hand：a novel DMCA-derived flap[J]. European Journal of Plastic Surgery，2017，11（1）：1-4.
论文作者:田淼,黄大元,熊健,梁成青,覃大保,吴国运
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/19
标签：动脉论文; 肌腱论文; 掌骨论文; 远端论文; 外径论文; 皮肤论文; 交通论文; 《中国误诊学杂志》2018年第4期论文;