【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）34-0292-01
急性胰腺炎(AP)是指胰酶在胰腺内激活后引起胰腺及其周围组织自身消化的急性化学性炎症，是临床上常见的急腹症之一。慢性肾衰竭(CRF)患者易并发胰腺炎(AP)的研究报道较多，但终末期肾衰竭行维持性血液透析患者（MHD）并发急性胰腺炎(AP) 的报道较少。据统计，CRF长期透析患者AP发病率约为2.3％，其中血液透析(HD)患者并发AP的发病率较之更低，为0.63％～1.41％[1]。(AP)根据其严重程度可分为轻型急性胰腺炎(MAP)及重型急性胰腺炎(SAP)，虽然AP总的死亡率为2％～10％，但SAP的病死率仍高达30％以上，其病情危重，并发症多，病死率高。在急性胰腺炎的发病中，胆源性急性胰腺炎最多，约60％左右，尿毒症患胰腺炎的死亡率为20％。我科2009年1月—2012年12月收治175例尿毒症患者，其中4例并发急性胰腺炎。4 例患者经积极治疗、护理后症状体征消失，预后良好，无一例死亡，现将护理经验体会报告如下。
1 病例介绍
1.1 病例l：患者男，77岁因腹胀、腹痛呕吐3d入院,规律性血液透析12年,3次／周,4h／次。患者有胆囊炎、胆石症史。左前臂动静脉内瘘。腹部CT示：急性胰腺炎，胆囊炎，胆囊结石入院时发现因疼痛性休克动静脉内瘘已经闭塞，给予股静脉临时置管作为血管通路，行血液透析+血液灌流等治疗。36d后病情好转出院。
1.2 病例2：患者男，59岁因患者因右下腹阵发性绞痛4h入院,规律性血透2年，3次／周，4h／次。患者左前臂动静脉内瘘。腹部CT示：急性胰腺炎，胆囊炎。患者左前臂动静脉内瘘功能良好，行血液透析+血液透析滤过治疗。12d后病情好转后转院治疗。
1.3 病例3：患者男，76岁因左下腹痛、恶心呕吐6h入院。规律性血液透析3年，3次／周，4h／次。腹部CT示：胰腺炎伴胰周渗出，胆囊炎，胆囊结石，胆管小结石。患者左前臂动静脉内瘘功能良好。行血液透析+血液透析滤过治疗。50d后病情好转出院。
1.4 病例4：患者女，79岁因满腹疼痛伴左下腹阵发性绞痛5H入院，入院时神志模糊。规律性血透4年，3次／周，4h／次。患者有右侧长期导管留置。腹部CT示：急性重症胰腺炎，胆囊炎。行血液透析+血液灌流等治疗。58天后病情好转出院。
2 护理
2.1 心理护理：应给病人营造温馨、舒适的透析环境和轻松的透析治疗氛围，选派年资深有经验的护士进行穿刺和护理，主动接近、安慰、体贴病人，多与病人和家属沟通，了解其心理，与患者建立良好的护患关系，及时向患者讲解疾病相关知识与护理措施以及血透透析的知识，说明禁食、留置胃管的必要性。增加护患之间的亲和力。了解病人的心理需求，及时为病人做一些力所能及的事情，让病人切身感受到护士的真诚与关爱。解除患者于家属的顾虑树立战胜疾病的信心。
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2.2 透析治疗前的基础护理:透析开始前护士应详细的了解病人的病情，尽量给病人安排在安静的单独房间内透析，房间内应备好各种抢救药物和设备。抗凝治疗是血液透析治疗的关键环节，注意凝血功能的监测，根据医嘱选择合适的抗凝方案。注意正确留取血标本，尽量采用外周静脉采血，避免在行血液透析的管路中抽取血标本，影响化验结果的正确性[2]。
2.3 血液透析中观察与护理：（1）治疗期间给予持续心电监护，严密观察生命体征的变化，尤其注意体温变化。（2）透析时每隔30～ 60 min 记录体温、呼吸、脉搏、血压一次。注意巡视穿刺处有无渗血、出血，机器运转情况等透析参数并记录，按记录结果及时调整透析方案。(3)血液透析联合血液灌流的患者透析过程中除了上述观察及护理外还应注意并发症的观察，血液灌流治疗时可以导致血小板减少，出血倾向，对有凝血功能障碍的可以在血液灌流联合透析过程中适当减少肝素用量。如果肝素量大的可以在血液灌流联合透析过程中使用鱼静蛋白中和肝素有效减少患者出血情况。
2.4 疼痛的护理：指导患者卧床休息，降低机体代谢率，促进组织修复和体力恢复，协助患者翻身曲膝侧卧，以减轻疼痛。保持环境安静，减少不良刺激，必要时可安排家属进室探视、陪伴，以给予患者心理支持。评估患者疼痛的部位、性质、程度、观察疼痛的伴随症状，给予患者安慰、鼓励。必要时遵医嘱给予镇静、解痉、止痛剂，使病人能尽量减轻不适。
2.5 营养支持：发病初期严格禁饮食，胃肠减压。按医嘱给予静脉营养支持，使胰腺和胃肠道得到充分休息，患者禁食期间，应注意静脉补充足够的液体。尿毒症血液透析患者易因肾脏排泄和调节功能减退、饮水过多或补液不当造成机体内水钠潴留、酸碱平衡失调、水肿、高钾血症和高血压，继而出现脑水肿、肺水肿及心律衰竭等并发症。所以治疗前后应准确记录液体出入量，根据病情计算超滤量、超滤速度，定时监测血电解质、血浆白蛋白，病情稳定，血淀粉酶降至正常后给与清淡流质饮食，逐步过渡至软食。控制水分的摄取。
2.6 用药护理：患者每日由静脉输入的液体约2000-3000ml。要科学地安排各种药物的输人顺序、滴速，以保证各种药物的合理应用，维持有效的血药浓度。需建立两条静脉输液通路，一条用于静脉输入抗生素、电解质等药物，一条静脉输人生长抑素。在输液过程中，要防止药物渗漏及输液管道堵塞，并观察输液泵的运行是否正常。做好EN液输入管理，EN液最好采用输液泵控制滴速，最高滴速不超过125ml／h，全天剂量在16h内滴完。密切观察药物不良反应，如生长抑素的不良反应有恶心、眩晕、面潮红；严重时可致胸闷、恶心、呕吐。
2.7 血管通路的护理：急性胰腺炎病人血管充盈欠佳，静脉穿刺成功率低。应注意保护病人的内瘘。1例病人因病情变化造成血压降低，在入院时即造成了瘘管堵塞，后改为临时中心静脉置管作为透析的血管通路。所以病情的初期就开始保护病人的内瘘至关重要，从而减少患者痛苦，减轻患者经济负担。透析过程中应避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜引起血栓形成。透析结束拔针后，压迫止血是保护内瘘的重要环节，患者应自己掌握压迫的技巧。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般0.5h放松，2h取下纱布，24h内禁止擦洗穿刺点。动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，所以保护好透析患者的动静脉内瘘尤为重要。
3 讨论
血液透析患者是一个特殊的群体，他们在心理生理上面临很大的压力。由于急性胰腺炎具有病情重合并症多、病死率高等特点，因此充分了解和掌握其特点，行正确及时的治疗和护理，对减少患者并发症，提高血透患者生存率尤为重要。本组患者病情重，病情变化快，相对于一般透析患者更要注意安全护理。应向患者及家属仔细交代病情，做好心理护理，创造安全的透析环境。通过制定心理干预计划，实施心理干预手段，增强患者战胜疾病的信心，同时还必须加强病情的观察，重视患者的营养支持，注意内瘘的保护，加强基础护理，才能给患者提供及时、安全、有效的护理措施，提高综合疗效。
参考文献
[1] 张婷，傅晓骏.维持性血液透析患者并发急性胰腺炎3例报告[J].中国中西医结合肾病杂志，2010,7(11):628-629
[2] 曲利萍.正确采集血液透析标本做好检验质量控制[J].护理实践与研究，2010,15（7）.
[3] 杨政.无肝素透析凝血现象的观察与护理[J]．中国医药指南，2011, 32（9）218-219.
论文作者:王晓丹,张小梅,郑玉婷
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
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