【摘要】目的：探讨掌背侧联合入路双钢板内固定异体骨植骨治疗老年不稳定性桡骨远端骨折的临床疗效。方法：21例老年桡骨远端不稳定性骨折，均采用掌背侧联合入路双钢板内固定并异体骨植骨治疗，术后随访x线片测关节面复位情况、桡骨长度、掌倾角、尺偏角及腕关节活动范围、是否存在关节炎、正中神经损伤及背侧肌腱激惹等。结果：21例经随访6～18个月，平均12个月，所有患者均达到解剖复位或接近解剖复位，骨折愈合良好。所有病例均无掌侧内固定松动、骨折移位、异体骨植入排异反应等并发症；1例出现背侧螺钉松动、背侧肌腱激惹。结论：掌背侧联合入路双钢板内固定植骨治疗老年不稳定性桡骨远端骨折疗效确切。
【关键词】桡骨远端骨折；手术入路；切开复位内固定术；植骨
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0024-02
Both side internal fixation and allograft for the unstable and elder fracture in distal radius Peng Zhenggang.
Department of Orthopaedics, Chongqing orthopedic hospitai of traditional chinese medicine,Chongqing 410000,China
【Abstract】Objective To evaluate the clinical outcome of both side plates internal fixation and allograft for the unstable and elder fracture in distal radius. Methods From July 2013 to July 2017. 21 patient with unstable and elder fracture in distal radius were treatde in both side plates internal fixation and allograft. They were 9 male and 12 females with average age of 62 years（from 51 to 73）.By the AO's classification,13 cases were C2,8 cases were C3, all the cases without nerve and artery injury.The X- rays of surface, long of radius ,palmar and ulnar tilt, the wrist functions, whether with arthrits,median nerve injury,tendon irritation were evaluated after operation. Results 21 patients were followed up for 6 to 18 months(average,12 months).Clinial union was achieved showed fine reduction and fixationg .All the patients without palmaris plate loose,replacement and rejection,execpt 1 case with dorsal screw loose and tendon irritation. Conclusion The treatment of both side plates internal fixation and allograft for the unstable and elder fracture in distal radius is a good way. Its short term clinial outcome is promising.
【Key words】Distal radius fracture ; Allograft; Both side; Open reduction and fixation
桡骨远端骨折系上肢最常见的骨折，好发于中老年，女性多于男性，老年性桡骨远端骨折的发生多与老年患者骨量的减少、骨质疏松密切相关，骨折通常为粉碎性、不稳定性骨折，骨折多累及桡腕关节面，以往多予保守治疗为主，但非手术治疗很难达到关节面的解剖复位及坚强固定，不利于早期功能锻炼，愈后相
对较差。近年来，随着内固定的发展、固定技术的日益成熟，以及人们对腕关节功能的要求越来越高，因此对老年不稳定性桡骨远端骨折进行手术治疗日益普遍。2013年7月至2016年7月我院采用掌背侧联合入路双钢板内固定植骨治疗老年不稳定性桡骨远端骨折21例取得了满意的疗效，现总结报告如下。
1.临床资料
本组21例，男9例，女12例。年龄51～73岁，平均62岁。左侧10例，右侧11例，双侧3例。单纯摔伤13例，交通伤4例，高处坠落伤4例。按照AO分型：C2型13例，C3型8例。均为闭合性骨折，未伴有血管及神经损伤，术前经x线及CT三维重建检查。
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2.治疗方法
2.1 手术方法
手术采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展，前臂旋后，掌心向上置于侧方手术台上，上止血带。先取掌侧入路，自桡骨茎突近侧约6cm处沿桡侧腕屈肌腱表面向远端至掌横纹处，做长约6cm的纵行切口。从桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱之间向深层显露，注意保护好桡动脉及正中神经，在桡骨止点处切断旋前方肌。根据需要可以适当打开关节囊，显露桡骨远端。牵引、撬拨复位，直视下恢复桡骨长度、桡偏角及尺偏角，先用2枚1.5克氏针由桡骨茎突至桡骨内侧做临时固定，再植入桡骨远端T型LCP钢板（创生 2.7mm锁定系统），依次植入远端锁定螺钉，通过近端普通加压螺钉尽可能支撑桡骨远端关节面，骨折端骨缺损部予异体骨植骨（山西奥瑞）；前臂旋前取背侧切口，在桡侧腕长、短伸肌腱与拇长伸肌腱间隙之间作长约6cm的切口，部分切开伸肌支持带，暴露背侧骨折块。骨折复位后放置掌骨钢板（创生 2.0mm系统），固定背侧移位骨块。C形臂透视确定骨折复位良好及内固定可靠。冲洗切口，缝合关节囊、旋前圆肌和腱鞘，将拇长伸肌腱与钢板之间以筋膜组织隔开，不缝合腕横韧带。
2.2 术后处理
术后常规使用抗生素3～5d,予石膏托外固定。术后第2天开始进行各指间关节及腕关节的被动活动。术后1周开始进行腕关节主动活动，并在医生指导下行功能锻炼。
3.结果
21例患者术后获6～18个月(平均12个月)随访，对预后的评估根据患者主诉疼痛、功能、握力的满意度以及对生活的影响；临床检查腕关节的活动度、握力和外观有无畸形；x线片测关节面复位情况、掌倾角、尺偏角恢复情况、桡骨短缩度；是否存在关节炎、正中神经损伤及手指功能障碍等。随访结果显示全部21例病例x线片示达到骨性愈合，术后无感染、无掌侧内固定松动、骨折移位、异体骨植入排异反应、正中神经刺激症状等并发症；1例出现背侧螺钉松动、背侧肌腱激惹。根据Sarmiento改良的Garland-Werley方法评定[1]：优12例，良7例，可2例。优良率为90.48％。
4.讨论
桡骨远端不稳定型骨折，理想的治疗要求完全恢复腕关节的正常解剖关系，恢复关节面的平整、实施有效而坚强的固定，并能早期功能锻炼。因骨质疏松存在，老年性桡骨远端骨多系粉碎性、不稳定性骨折，老年人创伤性关节炎发生率高达40%[2]，掌侧LCP治疗老年桡骨远端不稳定性骨折能够达到坚强内固定，实现早期功能锻炼的目的[3]。
锁定加压钢板（Locking-compression plate LCP）的特点：①螺钉与接骨板具有成角稳定性，使用常规加压螺钉，运用加压原理，可使骨折间达到加压作用；②无需对接骨板进行预折弯；③对骨膜损伤更小，更符合微创原理，有效的保护骨折断端血循；④螺钉松动发生率更低[4]；⑤通过自锁螺钉，使整个钢板固定为一体，对粉碎骨折区域实现坚强的桥接固定。
对于骨质条件较好或非粉碎性稳定性骨折者，切开复位掌侧钢板内固定可以获得稳定的固定，临床效果较好。但对于老年严重粉碎不稳定性骨折，单独掌侧LCP内固定有时很难奏效，难以完全确实固定背侧粉碎的骨折块。尽管掌侧LCP钢板固定日益流行，但它并不适用于复杂的粉碎骨折，Letsch等报道背侧人路可以将远端锁定螺钉固定在相对完整的掌侧，背侧钢板内同定治疗桡骨端骨折的优良率大于掌侧固定组[5]。我们在临床中发现老年桡骨远端粉碎性骨折往往在背侧有较为复杂的粉碎骨片，单纯进行掌侧人路LCP钢板内固定，无法或很难复位固定小碎片，从而使背侧肌腱卡压粘连，严重影响腕关节和手的功能。对于老年骨质疏松患者严重粉碎、波及关节面的不稳定性骨折，单板虽然能固定干骺端的骨折，但却缺少对背侧骨块的有效把持，骨块易发生向板对侧的移位。掌背侧联合入路双钢板固定通过对板间骨块的施压加强了对关节骨块的固定。因此，笔者认为在行此类手术时，对粉碎严重的老年患者仍应同时辅助背侧接骨板；在背侧同时行切口辅助复位，因背侧骨折块通常较大，以体积相对较小的掌骨钢板固定即可起到背侧支撑的作用，这样既能有效保护桡骨背侧血循，又能起到有效的固定作用。相对较小的螺钉可减少对拇长伸肌腱的卡压和磨损，采用掌背侧切口掌骨钢板内固定时应注意以下几点：①切口不能过长或剥离范围较广，以防造成骨折端血供破坏过多，致骨折不愈合。②切口不能破坏背侧腱鞘，以免增加肌腱粘连的几率；③显露过程中，尽量注意保护背侧静脉网，避免过多结扎后造成静脉回流障碍使得术后患肢肿胀加重，影响切口及骨折愈合。④尽量修复背侧软组织，保持背侧软组织合页完整，使掌侧入路内固定符合张力带原则。另外，术后不要缝合屈肌支持带，以免发生腕管综合征[6]。
桡骨远侧干骺端富含松质骨，骨折后松质骨明显压缩。尤其是老年骨质疏松患者桡骨远端不稳定性骨折常常伴有干骺端明显骨缺损，术中需行植骨填充，以免术后发生关节面塌陷，甚至导致桡骨高度复位丢失，影响腕关节功能。并且，植骨能为关节处骨块提供机械支持，阻止骨折后期再移位，还可加速骨折愈合[5]。所以本组临床病例均予异体骨植骨，术后未出现排异反应及骨折不愈合。
总之，采用掌背侧联合入路双钢板内固定植骨治疗老年不稳定性桡骨远端骨折具有复位准确、固定可靠、可早期功能锻炼等优点，疗效肯定，值得推广应用。
【参考文献】
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[6]郑晓东，陈建良，张龙君，等.掌-背双侧切口掌侧T形锁定加压钢板治疗C2、C3型桡骨远端骨折[J].中医正骨，2010，22（9）：61-62.
论文作者:彭正刚
论文发表刊物:《心理医生》2017年19期
论文发表时间:2017/8/21
标签：桡骨论文; 远端论文; 不稳定性论文; 钢板论文; 肌腱论文; 切口论文; 螺钉论文; 《心理医生》2017年19期论文;