【中图分类号】R730.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）33-0346-02
原发性阴道恶性黑色素瘤（Primary vaginal malignant melanoma）是一种罕见的妇科肿瘤，恶性程度极高，发展迅速，转移早，预后差。阴道恶性黑色素瘤，约占女性阴道恶性肿瘤的3％，国外文献报道5年生存率只有5％～21％，国内仅有散在的病例报道[1]。以往曾经认为恶性黑色素瘤为放射抗拒性肿瘤，近年有学者认为恶性黑色素瘤放射敏感性与相当一部分恶性肿瘤无特殊差异[2]。氩氦刀联合放疗治疗原发性阴道恶性黑色素瘤国内罕见报道，本文报道1例氩氦刀联合放射治疗，治疗原发性阴道恶性黑色素瘤的近期疗效，并结合文献进行分析。
1 临床资料
患者，女性，61岁，因尿频，尿痛，肉眼血尿，尿漏2个月，检查发现阴道壁肿物2天入院。10年前因子宫肌瘤行子宫切除术。入院妇科检查提示：阴道中下段前壁有40mm×40mm×40mm赘生物，紫灰色，不规则，质脆，触之易出血，余盆腔检查未见异常。盆腔MRI平扫+增强检查提示：子宫缺如，阴道内见一软组织肿块影，大小约40mm×1.8mm×50mm，边界欠清，肿块信号欠均匀，以等T1长T2信号为主，内亦可见小片状短T1信号。DWI呈明显高信号，ADC值约0.87—0.98×10-3mm2／s，增强扫描动脉期肿块呈轻度不均匀强化，静脉期强化较前升高，平衡期肿块较前稍进一步强化，延迟期强化程度较前减退，肿块与膀胱后壁局部分界欠清，与直肠前壁分界清晰，周围脂肪间隙清晰。病理诊断：（阴道）恶性黑色素瘤。免疫组化：肿瘤细胞S-100（部分+），HMB45（+），Ki67（阳性指数约15﹪），EMA（-），CEA（-），CK7（-），CK20（-），CK5／6（-），Vimentin(+)，CD45（-）,CD68(部分+)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因病变范围大，不能施行根治术，遂行B超引导下氩氦刀冷冻消融术1次，2周后行体外放射治疗，先行全盆腔放疗（第一阶段），剂量40Gy∕20d，之后应用三维适行放疗（第二阶段），患者取仰卧位，用真空体模固定，训练憋尿控制膀胱充盈，螺旋CT定位，扫描范围自第三腰椎至坐骨结节下20mm，层厚2.5mm，层距2.5mm，确定病灶范围及与邻近器官关系，CT获得图像后传输至计划系统，并在Topslane计划系统（上海拓能）上逐层勾画可见肿瘤为GTV，Margin为0.25cm；根据肿瘤病灶情况设计共面三野照射，避免膀胱、直肠受到过量照射，使用Varian 6Mv加速器治疗，予单次剂量1.8Gy×16d，GTV28.8Gy，90％以上等剂量曲线包绕靶区。
2 临床疗效
完成第一阶段放疗后复查MRI提示：阴道内肿块明显缩小，大小约17mm×4mm×10mm，DWI呈稍高信号，ADC值约1.49—2.04×10-3mm2／s，较前明显增高。第二阶段放疗结束，及1个月、3个月复查MRI均提示阴道内未见明确肿块影，阴道各壁未见明显增厚，增强后阴道内未见异常强化灶。结合妇科检查：阴道内未发现肿物。
3 讨论
恶性黑色素瘤（Malignant melanoma）是起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，好发于头颈部、躯干及四肢，女性生殖器恶性黑色素瘤少见，仅占全身恶性黑色素瘤的1﹪-5﹪[3]。主要位于外阴部，其次为阴道，罕见于宫颈、宫体及卵巢。据报道，原发性阴道恶性黑色素瘤的发病率为0.026/10万，均好发于老年妇女[4]，本例年龄为61岁，与报道一致。阴道恶性黑色素瘤的治疗方法包括手术、化疗、放疗和免疫治疗。手术治疗是最有效的治疗手段，对于不能手术的病例，既往认为恶性黑色素瘤对化疗及放疗均不敏感，放疗对恶性黑色素瘤的作用尚缺乏有说服力的研究报道[5]。本例应用氩氦刀联合放疗治疗原发性阴道恶性黑色素瘤取得完全缓解，原因与下面因素有关：（1）恶性黑色素瘤的放射生物学特点为内在放射敏感性的异质性非常明显，其范围可能超过某些类型肿瘤，主要放射效应参数如D0、Ｎ、α/β、SF2等的平均值与大多数肿瘤并无差别[6]。国内有报道应用6Ｍｖ、60CO、电子线治疗局部晚期和转移性恶性黑色素瘤患者20例，1年生存期为75％，2年生存期为40％。[7]（2）氩氦刀冷冻治疗，是通过细胞内外冰晶的物理损伤作用、脱水和复温后细胞内外电解质及酸碱代谢失衡、微循环障碍以及冷冻免疫来灭活肿瘤细胞。目前认为恶性黑色素瘤是一种与机体免疫功能密切相关的肿瘤[8]，利用氩氦刀超低温快速冷冻、解冻过程，破坏细胞膜，引起局部肿瘤细胞破坏，反复冻融可以使肿瘤抗原持续缓慢释放入血，理论上可以有效诱发肿瘤特异性免疫反应[9]。临床观察发现少数晚期黑色素瘤行氩氦刀治疗原发病灶后，转移病灶缩小，考虑氩氦刀治疗后可能诱发机体对恶性黑色素瘤的免疫反应。骆益宙等通过建立氩氦刀治疗的小鼠黑色素瘤模型，观察氩氦刀冻融小鼠恶性黑色素瘤瘤体后，对肿瘤相关抗原特异性细胞毒性Ｔ细胞的激活、增殖作用，研究证实氩氦刀治疗后肿瘤相关抗原的持续释放，可有效诱发、增强机体的抗肿瘤免疫[10]。
本例先行氩氦刀治疗，灭活大量肿瘤负荷，同时诱发机体对恶性黑色素瘤的免疫反应，再行放射治疗，达到治疗肿瘤的目的。由于为个案病例，尚需更多病例来增强说服力。
参考文献
[1] 李志英．女性生殖道恶性黑色素瘤的诊治进展[J]．天津医科大学学报：2004，1：137-138．
[2] 黄俊辉．临床肿瘤学教程[M]．长沙：湖南科学技术出版社，2006：438-445．
[3] 曹泽毅．中华妇产科学（下册）．第１版．北京：人民卫生出版社，1999：2069．
[4] Boel Ragnarason-Olding，Hemming Johansson：Lars-Erik Rutqvist，etal．Malignant melanoma of the vulva and vagina[J]．Cancer，1993，1893-1897．
[5] 黄永文，刘继红，李孟达．女性生殖道黑色素瘤的诊治进展[J]．实用癌症杂志，2004，1(19)：102-105．
[6] 唐启信．恶性黑色素瘤的放射生物学特点与放射治疗方案选择[J]．中华放射肿瘤学杂志，2001，10(4)：231-231．
[7] 黄志宁，李建成，翁有良．“小分割”放射治疗恶性黑色素瘤10例[J]．海峡科学，2007，8（8）：39-39．
[8] 黄小萍，温建成．CK在恶性黑色素瘤中的表达[J]．肿瘤防治研究，2005，12（6）：336-337．
[9] 钱建新，骆益宙，武清，等．血清PSA、PSMA在前列腺癌氩氦冷冻术后的动态观察[J]．生物医学工程研究，2005，24（2）：121-122．
[10] 骆益宙，钱建新，顾小强，等．氩氦刀恶性黑色素瘤对小鼠Ｔ细胞免疫的影响[J]．华南国防医学杂志，2008，1（22）：7-8．
论文作者:郭胜春,黄小桃,彭晓燕,孔垂燕,李水莲
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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