谭金英 （广西柳城县人民医院 545299）
【摘要】目的 探讨腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术的手术指征、优点及手术技巧。方法 对50例腹腔镜子宫肌瘤剔除术与50例同期开腹子宫肌瘤剔除术病例进行比较。结果 50例行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者平均手术时间、术中出血量、住院时间等指标都优于开腹手术患者。结论 腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有创伤小等优点，术后恢复快，具有较强的临床推广价值。
【关键词】腹腔镜 子宫肌瘤 子宫肌瘤剔除术
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0047-02
子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤。多发生在30～50岁的育龄妇女中．发病率随年龄增长呈上升趋势[1，2]。对于子宫肌瘤的治疗目前临床上以手术治疗为主。随着患者对生活质量要求的提高，保留子宫的腹腔镜子宫肌瘤剔除术已在临床得到了一定的开展应用。本院自2010年1月至2013年8月，应用腹腔镜对60例要求保留子宫的子宫肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，效果显著，对腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术指征的把握有一定的心得。现总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象：选取2010年1月至2013年8月期间前来本院治疗的50例要求保留子宫的子宫肌瘤患者作为腹腔镜组作为观察对象，同时选取50例同期行开腹子宫肌瘤剔除术的患者作为对照组。所有患者均为首次手术，术前经B超检查、妇科检查等确诊为子宫肌瘤后入组。同时行宫颈细胞学检查，除外宫颈恶性病变。腹腔镜组患者平均年龄33.6±3.6岁，对照组患者平均年龄32.7±4.6岁。病灶分布情况：腹腔镜组浆膜下子宫肌瘤24例．肌壁间肌瘤14例．肌壁间肌瘤或浆膜下混合型肌瘤12例；对照组浆膜下子宫肌瘤23例，肌壁间肌瘤16例，肌壁间肌瘤或浆膜下混合型肌瘤11例。病灶数量：腹腔镜组单发性子宫肌瘤29例，多发性子宫肌瘤21例：对照组单发性子官肌瘤28例，多发性子宫肌瘤22例。子宫肌瘤大小：腹腔镜组肌瘤平均直径为4.3±2.7cm，最大直径为8.3cm；对照组肌瘤平均直径为4.2±3.4cm，最大直径为8.6cm。两组一般情况比较无明显差异，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组：参照本院常规诊治流程。手术时间在月经干净后卵泡期，患者行全麻后按照常规手术步骤操作,根据肌瘤大小及位置选择切口方向及长度，显露子宫后进行肌瘤剔除术。
1.2.2 腹腔镜组：患者常规采用平卧位。术中取头低臀高仰卧位。肌瘤位于子宫后壁者，取膀胱截石位。术前准备同一般腹部手术，均采用气管插管全身麻醉。于脐孔中穿刺进入腹腔建立气腹。气腹建立成功后，以脐孔上缘及左右下腹为穿刺点，分别套管针后，于宫体上近肌瘤处注射催产素针20单位。探查肌瘤部位，检查盆腔粘连情况。切开瘤壁，剥除、碎解瘤体并取出。视肌瘤大小、部位的不同采取相应的方法处理。合并附件病变者，根据病变性质进行肿物剥除或附件切除术。术毕用生理盐水冲洗盆腹腔，检查创面无活动性出血，缝合穿刺孔筋膜及皮肤。
1.3 观察指标：分别记录两组的平均手术时间、术中出血量、住院时间及炎性指标等情况，并对患者进行随访。
1.4 统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件，将所统计的资料进行比较，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，统计值P﹤0.05被定义为有统计学意义。
2 结果
2.1 术中及术后情况：两组患者术中及术后生理观察指标的统计情况见表l。
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表1 两组患者手术情况统计及统计学检验
项目 腹腔镜组(n=50) 对照组(n=50) 统计学检验 术中出血量(ml) 45.32±4.17 71.13±5.17 t=12.154,p=0.027 平均手术 时间(分钟) 75.3±11.9 116.8±23.2 t=8.412,p=0.029 肛门排气 时间(天) 0.8±0.52 1.8±0.3 t=21.232,p=0.011 平均住院 时间(天) 4.2±3.8 7.1±2.4 t=5.112,p=0.047
2.2 术后并发症及随访情况：所有患者术后病理检查均为子宫平滑肌瘤。腹腔镜组中3例患者合并子宫内膜异位囊肿，术后加服孕三烯酮3个月。对照组中2例患者合并子宫内膜异位囊肿，术后加服孕三烯酮3个月。所有患者术中均无并发症发生，术后月经均正常。术后3个月B超检查．子宫正常大小，肌层无异常回声。
3 讨论
子宫肌瘤是临床常见的妇科肿瘤，其病因并不明确，目前考虑与体内雌激素过高有一定的关系。患者可同时有不同程度的子宫内膜增生，特别是在妊娠的过程中，患者具有较高的雌激素水平，往往会加速肌瘤的增长，而绝经后由于激素水平下降，患者肌瘤生长可停止并逐渐萎缩。虽然目前治疗方法多样，包括药物、子宫动脉栓塞等，但是手术仍然十分重要。
随着技术的进步，腔镜手术已越来越多的运用于子宫肌瘤的手术治疗。同传统开腹手术相比．腔镜手术创伤小、对机体刺激少、术后恢复快等多项优点，具有较高的临床推广价值[3]。但对于行腔镜手术的子宫肌瘤患者，手术指征的把握的研究仍较为缺乏。对于腹腔镜手术后患者远期预后的影响的相关报道也较为有限。
3.1 腹腔镜手术在子宫肌瘤剔除术中的价值：在本研究中，笔者选取了术中出血量、术后肛门排气时间、平均住院时间等指标来反应腹腔镜对机体的生理学影响情况。本研究中，腔镜手术组患者术中出血量明显少于开腹手术组，术后肠道恢复时间相较于传统手术组明显缩短。笔者还观察到，腔镜手术组的患者平均住院时间相较于传统的开腹手术患者明显的减少。这也体现出腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有的各项特点[4]。同时，笔者也看到，患者术后月经的恢复与传统手术相比无统计学差异。笔者的结果和多数研究结论相同，肯定了腹腔镜手术技术在子宫肌瘤患者中的应用价值。同时还需要指出，腹腔镜术后腹部瘢痕小，腹内粘连轻，特别是对于生育年龄有生育要求的妇女有额外的优点[5]。
3.2 腹腔镜肌瘤剔除术的适应证：对于腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征，笔者认为，只要是适合开腹手术肌瘤剥除的子宫肌瘤，都可以采用腹腔镜剔除。但对于粘膜下子宫肌瘤，特别是突向宫腔的粘膜下子宫肌瘤，应该选择宫腔镜手术而不是腹腔镜，也就是说应遵循最小损伤和方便快捷原则[6]。突向子宫外的宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤都可以用腹腔镜剔除，只是术中需要密切注意膀胱和输尿管，避免损伤。
此外，子宫肌瘤的直径和数量也是决定是否腹腔镜手术的重要因素，如果患者瘤体较大，选用腹腔镜手术的治疗效果并不理想，而且会增加手术的难度及并发症的发生率，必要时需要转为开腹手术治疗。对于多发性子宫肌瘤，是否应行肌瘤剔除术值得商榷。对于需要保留生育功能的患者，利用腹腔镜下超声监查系统和术者触感随器械的延伸，直径﹤1cm的肌瘤，只要是肌瘤能够检测到，都可以在腹腔镜下剔除。需要注意的是，子宫肌瘤病，即所谓的子宫肌壁多发性“碎石样”小肌瘤，其本身就不适合肌瘤剔除，所以不宜腹腔镜手术。
3.3 中转开腹手术的决断：腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术有一定的比例需要中转开腹。中转开腹的目的一般是为了减少和避免并发症的发生。因此，应该正确地对待中转开腹, 对于肌瘤体积过大、盆腔粘连较为严重的患者，开腹手术有利于提高手术的成功率。笔者的研究中，没有患者中转开腹，与笔者选择的研究对象没有腹部手术病史和瘤体不是很大有关。一般而言，有既往手术史盆腔粘连严重的患者应毫不犹豫地中转开腹手术，避免严重的并发症的发生[7]。
3.4 手术技巧及注意事项：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术中最困难的操作是缝合，尤以子宫切口的缝合为巨。因此，在切开子宫之前，应对子宫的切口做精心的设计。笔者的经验是，术者对侧的肌瘤采取横行或斜行向上的切口，近术者端的肌瘤则采取纵切较有利于缝合。较深的切口可全层缝合，也可先缝深肌层再缝浅肌层。阔韧带、宫角部位及子宫下段等特殊部位的肌瘤剔除术需要更加成熟的镜下缝合技术与止血技术[6]。剔除肌瘤时,宫体切口应与瘤核直径相当，深达瘤核。暴露瘤核以后，用肌瘤钻旋转入瘤核，用力向术者方向外拔，肌瘤拔棒尖端力量重点作用于瘤核，向外分离浆肌层，助手使用吸引器或分离钳协助弧形外拔浆肌层。瘤核距离粘膜层较近者，可使用单极电钩，钩起瘤核周围少量的纤维，耐心切断，避免穿透粘膜层。缝合切口时,有生育要求者肌壁间肌瘤间断缝合浆肌层全层，进出针距离切口约1c m～1.5c m，避免紧线过程中缝线切割裂开。浆膜下子宫肌瘤在基底部切除后仍需缝合，以加固宫体，预防日后破裂风险。无生育要求者，可行褥式缝合，可较大程度减少切口出血并对肠粘连有一定预防作用。
最后需要说明的是，创面电凝过度是很多术者经常犯的错误，电凝过度的结果是术后发热时间长、创面感染、愈合不良、延迟愈合、甚至不愈合等[2,5]。因此手术过程中不要拼命电凝止血，小血管出血或创面渗血不影响缝合操作即可，只要没有大的血管活动性出血，即应停止电凝，迅速缝合关闭瘤腔创面。
参考文献
[1] 张锋，张静，刘继荣，等. 45例妇科腹腔镜手术严重并发症分析[J].浙江创伤外科，2012,17(4)：534-536.
[2] 李宏杰，喻单根，李芳枝.妇科腹腔镜术后52例并发症原因分析及处理[J].中国医师进修杂志，2011,34(z1)：97-98.
[3] 马莉娟.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术60例临床观察[J].中国基层医药，2010,17(2)：210-211.
[4] 马海法.腹腔镜两种子宫肌瘤剔除术的临床分析[J].中国医疗前沿,2011,06(4):61,57.
[5] 王军，李玉玲.腹腔镜子宫肌瘤剔除术60例临床分析[J].中国医师进修杂志，2008,31(z1)：48-49.
[6] 黄红艺，张凤兰，张团英，等.原位肌瘤粉碎法在腹腔镜大子宫肌瘤剔除术中的应用[J].中国医师进修杂志，2010,33(24)13-14.
[7] 王丽英，李斌.较困难的腹腔镜子宫肌瘤剔除术-附142例临床报告[J].中国微创外科杂志，2009,9(5)：456-458.
论文作者:谭金英
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-8
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