西安安琪儿妇产医院 陕西西安 710000
摘要：目的：探讨宫腔镜联合B超介导下对宫角妊娠诊治的临床应用价值。方法：对我院2014年11月至2016年1月收治14例宫角妊娠病例进行回顾性分析。结果：宫腔镜对宫角妊娠确诊率达100%，联合B超对宫角妊娠进行治疗，必要时口服药物二次清宫，治疗成功率100%，术中、术后均无严重并发症。结论：宫腔镜联合B超介导诊治宫角妊娠安全、高效、微创，值得推广。
关键词：宫腔镜；B超；宫角妊娠；治疗
宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的妊娠，从严格的定义上不属于异位妊娠，但在治疗上与异位妊娠有相似处。临床上较为少见，因宫角部肌肉组织薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕卵种植在此异常位置，随着孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出血甚多，若诊断延误可危及生命[1]。以往传统的手术方法多为剖腹探查、宫角切除，近年来由于阴道B超、宫腔镜检查在妇科临床的广泛应用，其早期诊断成为可能，早期诊断与治疗可保留子宫角的完整性，尽量减少对患者生育功能的影响。我们医院利用宫腔镜联合B超介导下负压吸宫治疗早期宫角妊娠取得了满意的治疗效果。
1 对象与方法
1.1对象：我院2014年11月至2016年1月收治14例宫角妊娠，年龄20-37岁，平均33岁。所有患者均有停经史，停经天数38-65天。5例停经后无明显不适，6例停经后有不规则阴道出血史，3例有下腹隐痛史，均无明显急腹症表现。体格检查：所有患者腹部均平软，无压痛及反跳痛。妇科检查宫颈无明显举痛，11例（78.6 %）子宫不同程度增大，如孕 6 ～ 9 周，3例增大不明显，子宫质地均较软。5例可触及一侧子宫角隆起，压痛不明显。术前血β-HCG 检查 14例均不同程度升高，阴道B 超检查 9例提示宫角部妊娠囊，5例宫角部混合性包块，，5例提示病灶处子宫肌层菲薄，仅厚3 mm。合并症：1 例合并子宫腺肌症，1例合并子宫粘膜下小肌瘤。
1.2方法：所有患者均进行宫腔镜检查协助诊断。患者均术前禁饮食，在手术室静脉麻醉下行宫腔镜检查。采用外鞘硬管型宫腔镜（XION 德国），膨宫介质为0.9%氯化钠注射液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者术前排空膀胱，取膀胱截石位，双合诊了解子宫大小及位置，外阴、阴道常规消毒，准备好宫腔镜及相关连接，排净镜管和连接管内的气泡，阴道窥器暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前唇，常规消毒宫颈及阴道，探针探查宫腔深度及曲度，有阴道分娩史、出血的患者无需扩张宫颈，未产患者需用扩宫器扩宫，一般扩张至5号；直视下用3mm 宫腔镜边观察边进入宫腔，待到膨宫良好时，按顺序观察宫腔全貌，宫腔前后左右各壁，子宫底部、两侧宫角及两侧的输卵管开口。通常可见：双侧宫角及输卵管开口不对称，患侧宫角抬高，变深、变大，内有组织物，亦可表现为患侧宫角因组织物堵塞使宫角消失，组织块呈半透明白色或暗褐色。经宫腔镜确诊为宫角妊娠，如果病程短，组织物新鲜，粘连较疏松即行B超介入负压吸宫术，采用6 号吸引管，压力在300～350 mm Hg（低于平时人流吸宫压力），如果压力过大，易导致子宫穿孔、出血等并发症，吸引1～2 周后，常规检查吸出物可见完整的绒毛组织，大小符合宫腔镜下检查所见；再置宫腔镜检查，可见宫腔形态同前，但患侧宫角明显缩小，内无白色树枝样结构组织，宫角处内膜与宫腔内膜连接完整、清晰、红润、表面光滑，并见同侧输卵管开口，大小同对侧或略大。退出宫腔镜，术毕。手术后1周、2周、1月分别复查B超、血βHCG。
如果病程长，组织物陈旧，粘连致密，取活检，再次手术。术前口服米非司酮2天，第三天口服米索前列醇片600ug观察4-6小时，必要时备血，做好腹腔镜或开腹手术准备后在B超介导下负压清宫术。术后常规复查。
2 结果：
通过宫腔镜检查，确诊宫角妊娠12例，均通过此方法一次性治愈。12例宫角妊娠患者中，3例有不同程度的宫腔粘连，2例为不全中隔子宫，1例双角子宫，问题子宫占比50%。患者术中出血10~30 ml，平均20±8 ml。手术时间10~24分钟，平均17±6分钟。β-HCG术后45天均恢复正常，术后25~48天月经复潮。输卵管间质部妊娠2例，转住院行腹腔镜手术。
3 讨论
3.1.宫角妊娠的诊断：宫角妊娠是指受精卵种植在子宫的角部，附着在输卵管近宫腔侧，胚胎向宫腔侧发育，但不向输卵管间质部生长。因其种植部位异常，较易发生流产和子宫破裂。发生流产时，有停经和阴道流血，易误诊为先兆流产；发生子宫破裂时，出现腹痛和腹腔内出血的征象，易误诊为宫外孕。临床上宫角妊娠的诊断主要依赖于B超检查，但B超检查对宫角妊娠的敏感性不高[2]。其特征：一是病变侧宫角明显增大突出，与另一侧不对称，二是宫腔内膜回声与宫角部包块有一定连续关系。由于各医院诊断技术不一，B 超诊断符合率各文献报道不同，20 %～ 70 %左右宫角妊娠一旦漏诊后容易发生较严重的后果，如反复过度刮宫、漏刮、子宫破裂、失血性休克甚至死亡[3]。电子宫腔镜直接观察子宫腔，了解子宫内膜及输卵管内口的组织形态，明确宫角妊娠物位置，对宫角妊娠诊断准确率高。如果患者有妊娠的症状和体征，B超提示子宫内孕囊较偏移时，应考虑宫角妊娠可能性，此时应及时行宫腔镜检查，明确诊断，及时处理。
3.2.宫角妊娠的治疗：宫角妊娠确诊后就应及时进行治疗。虽然部分患者会自然流产，但妊娠3个月后，就有发生子宫破裂的危险。既往宫角妊娠的治疗常需行剖腹探查或行腹腔镜下子宫角部切除，这种治疗方式不但创伤较大，而且影响患者的生育功能。宫腔镜检查不但能明确诊断，而且可以明确孕囊在宫角的形态和位置，从而指导定位刮宫，减少不必要的反复宫腔内操作，尤其适用于要求保留生育能力的年轻患者。
3.3.宫腔镜用于宫角妊娠诊断和治疗的注意事项：对于疑诊为宫角妊娠的患者进行宫腔镜检查时，膨宫压力一般应在15 kPa（110mmHg）左右。如果压力过高，可引起子宫破裂，同时也有使滋养细胞进入母体血液循环的危险。宫腔镜明确孕囊位置，由于宫角妊娠时，患侧宫角多向输卵管方向突出，形成狭窄的管筒状，此处子宫壁肌层明显变薄。明确诊断后必须在B超监测下进行吸宫手术，选用小号吸管，可减少吸宫过程中宫角破裂的可能，妊娠环消失，即应停止刮宫操作，并以宫腔镜再次检查有无组织残留，若无残留即结束手术。子宫角处血流丰富，吸引头方向不正确就易引起出血，一旦出血极易引起休克；同时宫角处子宫肌壁和内膜较薄，若过度刮宫，易发生穿孔和子宫破裂。子宫内膜功能层被吸除，创面有较多的血管开放；因此在再次宫腔镜检视有无胚胎残留时，操作时间不能过长，以免发生过度水化综合征，不必强调再次宫腔镜检查，可以根据手术中B超监测的情况决定，必要时结束手术，术后给以促宫缩、活血化瘀药物口服。需要强调的是负压吸宫操作医师必须由技术娴熟的人员进行，医院要有剖腹探查手术的条件，以免发生意外。对抢救条件有限的医院，可选择药物保守治疗[4]
参考文献：
[1]陈慧君，陈云琴，胡燕.宫角妊娠17 例临床分析.现代妇产科进展，2000，9：227.
[2]敬宗玉，罗晓燕，涂伟等输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的超声诊断与鉴别诊断 实用医学影像杂志 2007年第 8卷第 2期
[3]徐增祥，杨幸，盛韵姑.妇产科急诊学.北京：人民军医出版社，2004：71 ～ 72.
[4]黄 彦.宫角妊娠22 例临床分析[J].国际医药卫生导报，2004，10（1）：22 -23.
论文作者:袁士楠,欧阳萍
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/15
标签：子宫论文; 宫腔镜论文; 输卵管论文; 患者论文; 宫腔论文; 阴道论文; 手术论文; 《健康世界》2016年第11期论文;