长沙市第一医院 普外科 湖南长沙 410005
【摘 要】目的 评估股浅动脉长段慢性闭塞性病变的腔内治疗临床疗效。方法 回顾性分析我院37例股浅动脉长段闭塞患者的临床资料，对其腔内治疗效果进行分析。结果 患肢开通率86.0%。术后12月复查CTA显示支架通畅率73.4%。围术期无严重并发症发生。手术后患肢ABI及Rutherford分级较术前有明显改善（P<0.05）。术后1年随访显示支架通畅率73.4%。结论 股浅动脉长段闭塞性病变行腔内治疗的手术成功率及安全性均较满意，可以明显改善患肢缺血症状。
【关键词】下肢动脉硬化性闭塞症；股浅动脉；腔内治疗
[Abstract]Objective To evaluate the clinical effectiveness of endovascular treatment of occlusive superficial artery diseases. Methods Clinical material of 37 cases（43 legs）of occlusive superficial artery diseases were collected and endovascular treatment were performed. The clinical characteristics and ankle brachial index，Rutherford stage were compared after the treatment. Results The endovascular recanalizing rate was 86.0% and the ankle brachial index，Rutherford stage were significantly improved（p<0.05）. No severe perioperative complication was observed. The 1 year patency rate was 73.4% during the follow-up. Conclusion：The endovascular treatment is aneffective operation used to treat occlusive superficial artery diseases with low risk. The symptoms of lower extremity ischemia can be improved significantly.
[Key words]arteriosclerosis obliterans，superficial femoralartery，endovascular treatment
随着人口老龄化进程和对血管疾病认知的提升，下肢动脉慢性阻塞性病变的发病率日益升高，并成为中老年人生活质量的重要影响因素，其中股浅动脉（superficial femoralartery，SFA）为ASO最常见的发生部位之一[1]。对于以慢性下肢缺血为主要表现的下肢动脉病变，目前存在药物保守治疗、局部内膜剥脱术、各种自体/人工血管旁路术、血管腔内治疗等众多治疗方式。由于血管腔内治疗存在损伤小，易开展，可重复的特点，当其能达到旁路手术相近的治疗效果时，成为治疗的首选方案。对于股浅动脉的长段闭塞，由于导丝通过难度大，支架植入节段长，术后再狭窄或闭塞的机率高，是否以腔内治疗为首选仍存在一定争议。本文回顾性研究37例下肢股浅动脉长段闭塞性病变的治疗情况，评介腔内治疗在其治疗中的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37例病例中，男27例，女10例。年龄45-83岁，平均年龄66.3±6.7岁。所有病例均存在发凉、麻木、跛行、疼痛及溃烂等不同程度慢性缺血症状，平均Rutherford分级4.60±0.89。术前踝肱指数（ankle brachial index，ABI）平均为0.41±0.17。病程1年至7年，平均病程3.4±0.8年。病变均位于股浅动脉，闭塞长度 5.5～25.8cm，平均 17.4cm。其中合并高血压25 例、糖尿病19例、冠心病21例、陈旧性脑梗死6例、陈旧性心肌梗死4例，综合病情及患者治疗意愿，采用腔内介入治疗。术后随访时间0.25-3年，平均1.31±0.64年。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者均详细询问病史及体查，进行ABI测定和下肢缺血程度评分。完善心脏彩超、肺功能、血气分析、生化指标等检查，评价患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能，行下肢动脉CTA 检查明确下肢动脉病变部位及长度等。术前予低分子肝素抗凝治疗，并予口服拜阿司匹林 100 mg，1次/d。
1.2.2 手术方法根据病变部位、双侧血管条件等情况选择不同的手术入路，并采用个体化的腔内治疗方案。37例患者共计43肢体，其中包括：（1）29例患肢采用对侧股动脉逆行穿刺，翻山后，导丝小心通过闭塞节段，然后行球囊扩张及支架植入。（2）5例患肢因存在股浅动脉开口处闭塞，予切开直视下行开口处内膜剥脱，再顺行送入导丝通过后，行球囊扩张及支架植入；（3）3例患者顺利通过导丝困难，配合患侧腘动脉穿刺，逆行送入导丝，通过闭塞节段后与上方会师，再行腔内治疗；（4）3例患肢因考虑在原有慢性闭塞性病变的基础上合并急性血栓形成，予行球囊导管取栓后，再续以球囊扩张及支架植入。（5）3例患肢反复尝试均无法完全通过闭塞段血管，仅予节段性球囊扩张，未行后续腔内支架治疗。术后采用人工按压穿刺点15min及加压绷带止血，对于有切开的患者予分层缝合。
1.2.3 术后处理 术后常规间隔 12 小时皮下注射低分子肝素抗凝治疗，同时继续口服拜阿司匹林100mg每日一次，西洛他唑片100mg每日两次抗血小板聚集及改善微循环治疗。术后再次进行患肢ABI测定和Rutherford分级，行下肢CTA评估患肢血运改善情况。出院后继续口服抗血小板药物至少１年。定期随访了解症状缓解或复发情况，继续行CTA复查了解下肢血管情况变化。
1.3 效果评价 以手术前后静息踝肱指数及Rutherford分级为判断腔内治疗效果的指标。结合CTA检查结果，评估闭塞段血管血流恢复情况。
1.4统计分析采用 SPSS19.0 统计软件进行分析，计量资料以 x±s 表示，采用组间 t 检验。以 P≤0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期效果 结合术中造影情况及术后CTA复查，完成手术的所有患肢中，32（37例患肢）闭塞段血管得到重新开通，患肢开通率86.0%。其余5例（6例患肢）反复尝试均无法完全通过闭塞段，未行支架植入。平均手术时间117.5±35.4分钟。平均住院时间8.1±3.4天。术后血管开通成功的患者诉不同程度患肢缺血症状减轻或消失，患肢存在发热感觉。患者术前后ABI及Rutherford分级变化情况见表1。
2.2围术期并发症情况 所有患者围术期均病情稳定，无术中术后大血管破裂、急性心脑血管意外、造影剂过敏反应等严重并发症发生。在院期间无急性支架内血栓形成导致急性缺血并发症发生。37例患者中，有2例患者出现穿刺点血肿，经局部加压及保守观察后血肿自行吸收，无假性动脉瘤发生；有1例切开患者出现伤口局部淋巴漏，经保守换药治疗后伤口愈合；2例患者介入操作过程中出现局部动脉夹层，未明显影响血流，且支架植入后夹层闭合。
2.3 术后随访 术后随访时间为3个月至3年，平均1.3年。死亡患者3例，1例为术后3月大面积脑梗塞死亡；2例为急性心梗死亡。术后4例患者因术前肢体已有肢端坏疽发生，术后予择期行截趾及清创手术，创面愈合良好。31例患者术后12月复查CTA，显示支架通畅率73.4%。5例患者出现支架段再闭塞，肢体缺血症状再发；6例患者术后同侧未处理血管段或对侧下肢出现重重狭窄或闭塞，均考虑需行再次手术治疗。
3 讨论
下肢动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是导致慢性下肢缺血的最常见原因，此时股浅动脉常受累，且多为长段、多节段和溃疡型斑块性病变[2]。严重病例需要手术处理，动脉旁路移植术和经皮血管腔内成形术+支架置入术（PTA/S）是目前治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要手段[3，4]。有研究资料显示与动脉旁路移植术相比，PTA/S手术效果好，病人恢复快，近期通畅率高[5，6]。目前 TASC-A 型及B型股浅动脉病变的腔内治疗被普遍接受，TASC-C型及D型病变腔内治疗应用仍有争议。以往外科医生认为严重的股浅动脉闭塞病变（TASC C、D级）应首选动脉旁路移植术 [7]。由于血管腔内治疗材料的发展和治疗技术的进步，以及手术微创、术后恢复快、适应证广等特点，腔内治疗股浅动脉长段（>5cm）硬化性闭塞也越来越受到临床推崇。腔内治疗指征已从 2007 年版 TASCⅡ发展到TASCⅡ的 D 级病变[8]。
然而由于病变段长及动脉硬化斑块坚硬，导管导丝通过困难，使得腔内治疗成功率低；病变部位易继发血栓和血管流出道差常导致再阻塞率高，使远期效果差。以上两个原因成为股浅动脉长段闭塞症腔内治疗的主要难点。从我们的经验看来，在进行长段闭塞患者的腔内治疗时，应当注意以下几个方面：（1）选择患者时，应当优先考虑存在高龄，开放手术耐受性较差或对开放手术有主观顾虑，但症状相对较重的病例，尤其是病灶有多节段受累者。术前亦应强调腔内手术只是一种尝试，存在无法成功可能；（2）术前应根据CTA检查结果，个体化制订入路及手术方式。比如存在股浅动脉开口处完全闭塞者，应当考虑行开放切开，行局部内膜剥除，再考虑结合腔内治疗。（3）对于导丝反复尝试，难以顺行开通者，应考虑从远端入路逆向操作，术前留取远端穿刺入路有助于手术操作。（4）鉴于长段闭塞腔内治疗的远期效果仍欠理想，术后随访和药物治疗应充分重视。对于抗血小板治疗依从性不好的病例，支架再闭塞的风险更高。而定期CTA复查，有助于及时判断血管通畅性，提高再次手术的成功率。
综上所述，对于股浅动脉的长段闭塞，尽管在其技术难度和远期通畅性方面仍存在一定困难，但通过对于病例的合理选择，技术操作上的个体化实施，术后的严格治疗和随访，可以达到相对满意的治疗效果，是下肢动脉慢性阻塞性病变的重要手段。相信随着血管介入材料、工具的进一步发展，斑块切除术、切割球囊、药物洗脱球囊、覆膜支架等多种腔内治疗技术的联合应用，腔内治疗极有可能成为主要的治疗方案。
参考文献：
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论文作者:李可,陈克勤
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/1
标签：闭塞论文; 动脉论文; 术后论文; 腔内论文; 下肢论文; 患者论文; 支架论文; 《中国蒙医药》2017年1月第1期论文;