徐晓君 王丽丽（通讯作者） 仲静静 魏倩
(中国人民解放军第100医院内三科，江苏省 苏州市 215000)
【关键词】长期留置导尿管病人；导尿管结壳；堵塞；血尿
CE（导尿管结壳catheter encrustation）是LTCP（长期留置尿管病人long-term catheterized patients）尿管堵塞的常见原因。CE的形成：插有导尿管的尿路内的细菌除了可在尿液中浮游生长外，更重要的是在导尿管表面呈生物膜（biofilm BF）性生长，细菌及其代谢物、宿主尿路某些蛋白质及尿盐共同构成了包裹导尿管及隐藏细菌的膜性结构，它们通过纤维蛋白网络粘合在一起，某些产生尿素酶的细菌如变形杆菌，产生尿素形成氨盐，使尿道PH 值升高，尿中结晶形成。根据结石异质成核理论，尿液中的电解质、尿盐结晶和基质持续地在表面沉积凝聚，形成CE[1]。而CE的产生还可导致漏尿，拔管困难，膀胱结石等并发症的发生。堵塞后造成频繁更换尿管，尿管型号选择不当，膀胱过度充盈等均会增加尿道和膀胱损伤的概率，从而导致血尿发生率的升高。
1病例介绍
例1患者，男，93岁，前列腺增生病史，长期卧床，于外院带尿管入科第15天，留置尿管期间存在漏尿现象，更换尿管第7 天晨06：00 出现尿管堵塞。挤压尿管及膀胱冲洗均无效，膀胱充盈明显，遂拔除尿管，见尿管侧孔、腔内、管身球部形成CE。拔除尿管同时尿液自尿道口流出，可见肉眼血尿及结壳碎片。两小时后更换尿管，尿液引流通畅，给予持续膀胱冲洗，引流出大量肉眼血性液体（包括冲洗液）。
例2患者，男，87岁，长期卧床，阿尔茨海默症，脑梗塞和冠心病等病史，院外带入尿管，引流出尿液浑浊，有絮状物，医嘱予以生理盐水内加庆大霉素冲洗膀胱，更换尿管第10天24小时内出现2次尿管堵塞，第一次堵塞，存在漏尿，挤压尿管和膀胱冲洗后恢复通畅，并向气囊内再次注入液体10ml，第二次堵塞后拔出尿管，4小时内自尿道口流出大量肉眼血尿，遵医嘱停阿司匹林，给予重新导尿，膀胱持续冲洗。
2原因分析
2.1护理失误 护理人员未及时判断出尿管堵塞导致膀胱过度充盈，造成对膀胱的损伤；由于对尿道结构了解不到位，个体差异，年龄因素及前列腺增生等疾病影响，尿管未插到位就进行气囊注水或发现漏尿现象后加大气囊注水量导致尿道压力增加；尿管堵塞增加了更换尿管的频率从而增加了尿道水肿及粘膜损伤损伤的概率：漏尿现象频繁的发生可导致尿管型号选择不当，从而给尿道造成机械性的损伤；护理宣教不到位导致尿管受牵拉，尿液逆流增加感染风险等。
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2.2患者因素 高龄患者特别是长期卧床，年老体弱和昏迷的患者会出现尿道的狭窄，前列腺增生，出凝血机制异常等生理情况[2]；老年病人病种复杂，有些疾病需长期服用抗凝药物；老年痴呆患者不自主的牵拉尿管导致气囊压迫尿道而黏膜损伤出血。
2.3其他 尿管留置时间过长及长期卧床，膀胱冲洗夹闭不规范、冲洗不彻底，尿量少，导致膀胱里的尿垢累积形成颗粒和沉渣，粘附于导尿管形成结壳；导尿管的材料是形成壳垢形成的重要因素；泌尿系统感染也是导尿管结壳的重要因素，以上均使尿管堵塞的概率升高，粘附于尿管气囊的坚硬壳垢在拔尿管是对尿道黏膜造成损伤，出现血尿。
3 护理对策
3.1 导尿管结壳堵塞的判断 以往采用注水试验来判断导尿管堵塞，一般用50ml水通16～24f导管平均需3～11s，如超过正常但小于25s则为通过延长，表示有不同程度的结壳，如超过25s则表示已堵管。但是这种试验往往只能用来经验性判断导尿管结壳的程度。最新研究是将传感器与导尿管结合，通过传感器传达数据提前17～24小时发现堵塞问题，从而及时处理此类问题[3]。
3.2 导尿管结壳堵塞的预防 维持足够的尿量，《基础护理学》认为尿量须每天维持在2000ml 以上，达到自然冲洗尿道的作用，以减少尿道感染的机会，同时预防尿管结壳的形成[4]；最佳换管间隔控制在4周以内；预防尿路感染，严格无菌操作导尿，做好尿液防逆流工作及会阴护理，一旦发生应及时全身和局部使用抗生素控制，达到预防结壳的形成；长期留置尿管患者选择超滑乳胶和全硅橡胶导尿管相对不易形成结壳。
3.3 健康宣教到位 留置尿管前应与患者及家属或陪护做好导管自我护理的方法，保持引流管通畅，防止尿液倒流，对于能下床活动的患者，可将尿袋固定于腿部，既避免倒流，又能活动自如，嘱咐患者及家属不可压迫尿袋，以防尿液倒流造成感染。指导长期留置尿管患者应定时开放，每2～3小时放尿一次，避免膀胱过度膨胀，维持膀胱的正常张力及宣教膀胱冲洗时引流管规范夹闭的重要性。针对意识不清的患者，在留置尿管后，对病人进行适当的约束，避免不自主的过度牵拉尿管或拔出尿管甚至导致气囊破裂从而损伤尿道出现血尿。
3.4 发生血尿的处理 发生血尿时，遵医嘱给予持续的膀胱冲洗，必要时用止血药和抗感染药物，严密观察和记录尿液的颜色，性状和量；出血较多时及时给患者补充血容量。对留置尿管期间出现血尿的患者，更换尿管拔管前，分别从尿管口和尿道开口注入少量石蜡油，并轻轻转动，以防黏膜，血痂和尿管粘连导致拔管时加重尿道黏膜损伤，出现血尿[5]。
3.5 心理护理 长期留置尿管的老年患者一旦出现尿管堵塞均会导致更换尿管的频次增加，这都增加了患者肉体上的痛苦和精神上的压力，导致有些患者会出现紧张，烦躁，易怒等。因此，留置或更换尿管前一定要多与患者沟通交流，倾听患者主诉，并及时作出相应的心理安慰和告知留置尿管的必要性，让患者体会到医护人员对他们的尊重和理解，才能积极配合治疗。
3.6加强护理人员工作能力 组织全科护理人员学习导尿术操作技能及导致尿道出血的相关因素。如应根据患者的年龄、性别、病史及生理特点等合理选择尿管型号；导尿过程中严格要求无菌操作，动作轻柔，尽量缩短操作时间及减少插管频次，可在尿道口注入石蜡油及利多卡因来润滑和减少患者痛苦；气囊导管一般不注入气体，避免尿管自行脱落，应确定尿管在正确位置气囊注水及注水量等。
4 小结
根据以上病例出现的问题，预防结壳的形成至关重要。据证实，老年患者长期留置尿管的感染率达100%，所以需要有效的预防和控制尿路感染，从而预防结壳的形成，与此同时提高护理人员理论知识和操作水平，合理选择尿管材料和型号，对置管病人健康宣教到位，改良拔管方法等均能有效的控制对尿道的损伤，达到降低出现血尿的风险。
参考文献：
[1]于茂恒 .长期留置尿管患者导管结壳危险因素分析[J] .山东医药,2009,49(46):36-37.
[2]李蓉蓉.高龄痴呆患者长期留置尿管引起血尿的原因分析及护理对策[J].中华保健医学杂志，2012，14(2)：145-146.
[3]朱建英.长期留置尿管结垢相关因素分析及处理[J].当代护士(中旬刊)，2015，(2):125-126.
[4] 李小萍.《基础护理学》.人民卫生出版社第4 版：218.
[5] 陆丽萍.老年患者留置尿管血尿发生原因分析及护理对策[J].微创医学, 2012, 7(3):327.
论文作者:徐晓君,王丽丽（通讯作者） 仲静静,魏倩
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/12/16
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