李绍芬（安徽省六安市立医院ICU 237000）
【摘要】目的 探讨综合护理干预对降低气管插管患者非计划性拔管的影响。方法 对2010年1月～2013年1在我科接受机械通气治疗的患者共498例进行观察分析，分对照组240例和实验组258例 对照组按气管插管护理常规护理，实验组采用综合护理干预措施。结果实验组患者非计划性拔管发生率显著低于对照组(P<0.01)。结论 综合护理干预措施有助于降低非计划性拔管发生率!提高重症监护患者的生命质量，促进机体尽快康复，值得推广。
【关键词】 ICU 气管插管 非计划性拔管 护理干预
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0046-02
气管插管机械通气是抢救危重患者的重要支持手段。气管插管非计划性拔管(Unp lanned Extnbat,UEX)[1]是重症监护病房较为常见的严重并发症之一!发生UEX的患者有可能失去有效呼吸而窒息，严重威胁患者的生命安全。因此，根据意外脱管的危险因素，采取综合的护理干预措施十分必要。我们对我院ICU2010年1月～2013年1月间收治的气管插管498例患者进行观察分析，并对其中253例实施综合护理措施，有效的降低了UEX的发生率，先将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院ICU室2010年1月～2013年1收治的气管插管患者498例，分两组。对照组是2010年1月～2011年6月收治病人240人，男168例，女72例，经口插管238例，经鼻插管2例，年龄19～78岁；干预组是2011年6月～2013年1月收治病人258人，男172例，女86例，经口插管250例，经鼻插管8例，年龄14～88岁。疾病诊断为慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭122例，重度外伤损伤172例，急性冠脉综合征46例，脑出血84例，药物中毒43例，重症肺炎31例。两组年龄、性别、病情比较，差异无显著性(P均>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组按气管插管常规护理。实验组在此基础上采取以下综合护理干预措施。
1.2.1 加强宣教及心理护理。护理人员应及时评估患者心理状态，给予心理疏导，应在非紧急插管前积极地向患者宣教插管的目的、重要性及自行拔管的危害性，稳定患者的情绪；防止经口气管插管患者用力咬导管或试图移动导管而导致的不适感，增加人机协调的程度[2]，语言交流障碍是患者自行拔管的一个重要原因，护理人员应重视非语言沟通，教会患者眼神、面部表情、较多、简单手语等非语言交流的技巧，对不识字或无书写能力者采用画板或词组卡片法[3]，使之在精神上得到支持和安慰。
1.2.2 妥善固定气管插管 本组采取“双重”固定法。方法是在常规固定方法基础上加棉布细带1条，长度绕过患者头颅一圈从枕后或乳突经耳廓上到插管上系牢1～2圈打结，松紧以可容纳1指为宜。同时采用胶布以“X”型固定，适当延长两条胶布粘至患者下颌骨处为宜。“经口插管患者采用正规口导管保护套（即口塞），将气管插管与口塞一起牢固固定!避免插管在上下齿之间滑动!亦减轻患者的不适感”。
1.2.3 有效肢体约束 气管插管患者，经过充分解释后均采取适当肢体约束，使用“乒乓球怕”式的手部约束带可在一定范围内限制手指活动，对预防拔管起到一定的作用。躁动明显的患者除约束手部以外，同时约束双肩，以防止患者抬起头、胸部，将头靠近手部发生拔管。
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1.2.4 合理使用镇静剂以提高患者的舒适度。对于一些极度烦躁者，及时正确使用咪达唑仑、丙泊酚等镇静剂。用Ramsay镇静评分，理想的镇静评分为3～4分[4]，符合拔管指征及时拔管。
1.2.5 严格交接班，加强巡视 有报道23：00～02：00，06：00～08：00是患者拔管的高危时段[1]因此我们应加强此时段的巡视与观察。值班护士对于气管插管的患者时刻考虑到意外的发生，主动巡视、检查插管深度，固定情况，气囊是否漏气，约束的可靠性等，以便及时发现!阻止患者的拔管行为或因固定不牢发生的脱管现象。
1.2.6 插管滑脱风险评估，规范护理操作。每班选配经验丰富的护理人员，执行床头交接班及UEX风险评分，严格遵守相关操作规程。在进行搬运、翻身、拍背、吸痰或口腔护理等操作时!须两名甚至多名护士合作进行!指定一人负责看护管道! 防止发生UEX发生。落实导管护理措施，及时评价导管的安全性。吸痰时动作轻柔，每次持续时间不超过15秒，避免因痰痂阻塞或痰痂脱落造成喉、支气管痉挛而发生UEX发生[2]。
1.2.7 加强责任心 医护人员的粗心，观察巡视不及时是导管脱落的一个重要原因。定期组织预防UEX的相关知识培训，医护人员责任心教育，培训慎独精神。
1.3 观察项目
①计算两组病人发生非计划性拔管发生率②计算两组病人发生非计划性拔管的原因。
1.4 统计学方法 计数资料采用Ｘ2检验。
2 结果
2.1 两组病人非计划性拔管发生率的比较 对照组UEX发生22例，发生率9.2﹪；实验组发生7例，发生率2.7﹪，两组比较有显差异（P<0.05）,见表1。
表 1 两组患者非计划性拔管发生率
组别例数发生UEX例数发生率（﹪）
患者自行拔管咳嗽、打喷嚏滑脱导管固定不牢操作不当
对照组24086539.2
实验组25832212.7
注：两组比较，x2=9.572 P<0.05
2.2 两组发生非计划性拔管的原因分析 两组总共29例患者发生UEX。究其原因，排在首位的“患者自行拔管”共11例，占38﹪；其次是“患者咳嗽、打喷嚏滑管”8例（28﹪）；再其次“导管固定不牢，气囊漏气”7例（24﹪）；最后操作不当，被动牵拉脱出4例（13﹪）。
表2 两组患者出现非计划性拔管原因分析
非计划性拔管原因例数构成比（﹪）
患者患者自行拔管1138﹪
患者咳嗽、打喷嚏滑管828﹪
导管固定不牢，气囊漏气724﹪
最后操作不当，被动牵拉脱出413﹪
3 讨论
发生UEX是一种护理意外!对危重病人可造成严重甚至是致命性打击。因此，在护理气管插管病人过程中应尽可能避免UEX的发生。本观察表示干预组UEX发生率显著低于对照组。提示对气管插管患者进行综合护理干预是减少和降低UEX发生的重要原因!重视与患者进行非语言性沟通!适时使用镇静剂!安全有效的肢体约束及规范的技术操作等护理干预措施!具备了比传统气管插管护理所不具有的优点。因患者烦躁!镇静不足和痰痂堵塞是发生UEX的两大原因!以对高危人群合理使用镇静剂和有效进行肢体约束以及规范操作!注重湿化吸痰作为重点的干预措施!更能从根本上杜绝了此方面原因导致UEX的发生!从而使UEX发生率降到最低限度!确保患者生命安全!全面提高了重症监护患者的生命质量!
参考文献
[1] 沈犁 气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志.2006.41(1):68-71.
[2] 陈爱萍，蔡.ICU患者非计划性拔管的预见性护理.2007，42(10)：934-937.
[3] 姜玲君.气管插管患者非计划性拔管的预见性护理.中国实用神经疾病杂志，2010，13. (20)：70-71.
[4] 黄俊，刘莹莹.非计划性拔管的紧急处理及预防措施.齐鲁护理杂志，2008，14(15)：53-54.
论文作者:李绍芬
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
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