新医改热中的若干冷思考，本文主要内容关键词为：医改论文,冷思考论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中国新一轮医疗卫生体制改革正成为公众热议的焦点话题，人们对于“新医改”究竟应该怎样“改”存在不同的认识与做法，其中有一些占“主流”的认识和做法我认为值得商榷，比如，应如何客观评价中国改革开放前后两种不同的医疗卫生体制的作用？改革过程本身应特别注意什么问题？以及应如何理性看待政府与市场在医疗卫生领域中的作用等。
一、正确看待计划经济时期及改革开放以来两种医疗卫生体制的作用
一段时期以来，人们对改革开放以来的医疗体制改革议论颇多，而对计划经济时期的医疗制度又赞扬过度。
1.计划经济下的医疗体制就真得那么好
当前，对于计划经济下的医疗卫生体制给予过度褒扬，并在相当大程度上影响人们对其的评价的文献主要有两个：一个是由国务院发展研究中心的葛延风主笔的《中国医疗改革的评价与建议》(以下简称《评价与建议》)(国务院发展研究中心课题组，2005)；另一个是由台湾成功大学的陈美霞撰写的《大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革》(以下简称《大逆转》)(陈美霞，2001)一文。在上述两篇文章中，作者高调评价了计划经济体制下的医疗卫生体制的作用，同时，他们也斥责了改革开放以来的“市场化导向医疗体制改革的不成功”。两篇文章认为计划经济下的医疗卫生体制的成功之处如下：一是医疗体制投入少，效果佳；二是合作医疗解决了农村人口的医疗问题；三是医疗体制较为公平。
实际情况果真如此吗？我的答案是：未必。
(1)计划经济条件下的医疗卫生投入未必低，而效果好是另有原因。对于计划经济时期的我国卫生投入的情况，在《评价与建议》一文中，作者认为“中国用占GDP的百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求”。而与之形成鲜明对比的是，“2002年，(中国的)卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42％”。就此，文章得出一个计划经济下医疗体制投入较低的结论似乎毫无疑问。但我认为，《评价与建议》一文中说当时我国的卫生投入“占GDP的3％左右”数据仅是计算了政府的卫生投入，而没有包括或者至少可以说是没有完全包括当时的公众、特别是广大农村群众为参加“爱国卫生运动”等群众性的卫生活动而投入的大量的人力、物力，尤其是数以亿计人次的人力资本投入。虽然这些数据在当时是无法具体统计到的，但不能说明这些公众的巨大的人力投入不构成计划经济下医疗卫生体制运营成本的一部分。据《大逆转》一文所述，“群众广泛参与到爱国卫生运动中去，这些卫生战役通常是全国范围”。这足以证明当时开展的爱国卫生运动群众是广泛参与的，且是经常性的，而这部分人力资本的投入是难以记入当时的全国卫生投入的成本中的，但不管怎样讲，它的确是卫生投入成本的一部分。退一步讲，即使当时广大群众参加卫生运动的成本是以工分的形式记入了全国卫生投入的总成本，但由于当时工分被来自官方的人为压低从而使人均实得的工分低于应得的工分，由此可以断定，开展群众运动所耗费的实际人力成本没有全部记入当时全国卫生投入费用中去，这是其一。其二，再来考察赤脚医生的劳动报酬。当时“每个大队有2至3名赤脚医生，他们的收入计算方式跟其他农民差不多。公社成员的收入取决于所在公社的总收入和个人的工分数量，赤脚医生的医疗卫生工作也被视为农民劳动的一部分以工分的形式计算”(陈美霞，2001)。这证明计划经济时期赤脚医生的数量是庞大的，而他们的报酬却是较低的，仅仅和一般群众的报酬一样多，可见当时赤脚医生的报酬事实上不足以弥补他们为此付出的劳动。其三，由于中国实行大一统的低工资政策，当时城镇医疗机构的医务工作者的工资也远远低于他们应得的工资。由以上三方面看来，计划经济时期政府投入到卫生事业中的资金，加上赤脚医生及城镇医务工作者实际应得工资，再加上广大群众参与卫生运动的应得报酬，其数值必然要大于《评价与建议》一文中所宣称的当时卫生投入仅“占GDP百分之三”的估算数据。
以上论证了计划经济时期的医疗卫生投入问题，那么卫生投入的效果相对而言较好的原因只是因为当时的医疗体制的内在机制使然吗？
卫生经济学理论表明，影响疾病发生乃至死亡的因素很多。“历史上人口死亡率的下降并不是由于医疗服务产生的。公共卫生措施，改进后的生存环境，教育以及营养状况的改善可能起到重要作用”(舍曼·罗兰，2004)。同时，健康的生产函数表现了健康的生产遵从边际报酬递减规律。以上述的卫生经济理论为依据，让我们来考证计划经济时期医疗卫生事业取得较好成绩的原因。在《评价与建议》一文中，作者总结了当时取得的卫生成就是“大体上满足了几乎所有社会成员的基本卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民健康指标达到了中等收入国家水平”。而在《大逆转》一文中，作者则用系列指标来概括计划经济时期卫生事业取得的成绩：“平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代早期的70岁，出生婴儿死亡率也从1950年估算的约千分之二百五十减少到1981年的低于千分之五十。1980年，中国的平均寿命高于很多收入比中国高的国家”。若要对上述计划经济时期卫生事业所取得的成就给予评价的话，我认为，当时取得的成就是巨大的，客观的，但对于这些成就取得的原因完全或者说在相当大程度上归因于当时的医疗卫生体制，我觉得值得商榷。我认为，当时巨大成就的取得，除了得益于当时的医疗卫生政策外，还有两点值得注意：一是与当时中国的疾病谱有关；二是与当时人民所处的生存环境变化有关。
在新中国成立前后一段时期，导致中国人口死亡率居高不下的疾病多是些流行性传染病，如天花、霍乱、性病、寄生虫病以及疟疾等。统计显示，对于这些疾病的治疗及防治具有较高的投入产出比，“获得一个DALY的费用极低——有时低于25美元，通常介于50-150美元之间”(世界银行，1993)。而在计划经济时期，中国卫生工作的重点恰恰是公共卫生工作，多是利用群众性运动对很多传染性疾病进行群防群治，结果自然是低投入而高产出，因为这样做的话往往“可以以4美元的花费避免8％以上的疾病负担”(世界银行，1993)。这充分说明中国的卫生事业在当时之所以取得巨大的成就是与当时特定的疾病谱有关。而改革开放以后的中国正经历一个疾病谱形态的变化时期，诸如癌症、心脏病、中风、糖尿病等慢性病正逐步取代传染病和地方病成为死亡的主要因素，对于这些疾病的治疗即使政府投入比多计划经济时期双倍的资金，也不可能取得当时那么大的健康收益增量。以上我所进行的分析只是想说明一点，不能单纯以卫生投入产出的高低来评价一种医疗卫生体制的好坏，至少还要考虑疾病谱本身变化等因素对卫生投入收益的影响。
另外，计划经济时期中国系列良好卫生绩效指标的取得，除了与当时人们的疾病谱有关外，还与当时人们所处的生存环境变化不无关系。自1949年新中国成立后，中国人的工作生活的环境总体趋于稳定，在政府大力推动及全国人民的辛勤劳动下，人民的生存环境及生活方式得到巨大的改善，人们的健康指标趋于好转。因此，我们切不可将计划经济时期人民总体健康水平的提高简单地归功于当时的医疗卫生体制。
(2)合作医疗就真的那么好吗？当前，随着人们对医疗体制改革反思的深入，舆论界弥漫着一股过高看好旧合作医疗制度的倾向。合作医疗就真的那么好么？既然那么好，却又为何会垮掉呢？对此，很多人也许认为是因为“农村公社的消失和集体化的瓦解”(陈美霞，2001)。我倒是觉得上述答案只是看到问题的一个方面，而未触及问题的实质，我认为真正导致合作医疗解体的根本原因是：广大农村人口因市场化改革给他们带来了较自由的选择权，使得他们终于有机会摆脱公社村队等基层政权对他们的诸多方面的控制。也就是说，合作医疗制度实际上是相当多的农民群众的“非自愿”选择。既然参加是非自愿的，一旦他们获得机会，最优的选择自然是摆脱之。除此之外，合作医疗管理体制也存在明显的产权不清问题，难免发生“公地的悲剧”。现以湖北省长阳县乐园公社(该公社曾在当时被作为建立合作医疗的样板在全国推广)为例，来考察其产权方面存在的问题。乐园公社的合作医疗管理体制是“公社成立合作医疗管理委员会，生产大队成立合作医疗管理小组，它们在公社革委会的领导下，专门负责合作医疗工作”(夏杏珍，2003)。从上述合作医疗的管理体制可发现，该领导小组成员独不见真正的群众代表，可想而知，这么一个合作医疗领导小组是否能真正为群众的利益而工作。于是，出现“干部吃好药，群众吃草药”的现象也在所难免了。
这里之所以质疑合作医疗制度，并非是旨在完全否定它在计划经济时期在解决农村人口医疗保健需求方面的巨大作用，恰恰相反，我这样做的根本目的是提醒广大公众尤其是农民群众，合作医疗制度并不是唯一可解决农村人口医疗保障问题的最佳或者至少可以说是唯一方案。退一步讲，即使是重新在农村实现新型农村合作医疗的广覆盖，也并非是万事大吉。
2.市场化改革以来的医疗卫生体制就真的那么坏吗
对于改革开放以来的中国医疗卫生体制改革，国内外有关人士对其非议很多。其中具有代表性的评价是“从总体上讲，改革是不成功的”(国务院发展研究中心课题组，2005)。而不成功的原因“在于商业化，市场化”的医疗卫生体制改革导向。而改革的后果具体表现为医疗服务的可及性差，“看病难，看病贵”已成为公众及舆论界的众矢之的。依照现行舆论导向，“看病难，看病贵”真的就是改革开放以来医疗行业的所谓“市场化”改革所致。
(1)“看病难，看病贵”的部分原因在于医疗服务供给不足。改革开放以来，尽管中国的医疗卫生事业存在一定程度的市场化倾向，但医疗服务行业政府垄断供给的体制并未改观，“2003年统计表明，全国公立医院占医院总数的96％，社会办医院仅占4％”(高强，2006)。可以说，在中国，不论是医院、医疗中心还是诊所，几乎全部是由国家拥有并负责经营。由于医疗供给不是由市场决定，市场机制自然不能对医疗服务需求的快速增长作出反应，于是需求的增加仅导致了价格的上涨，并未引起供给量的增长。事实上，医疗服务业是中国市场化经济改革的一个失败例子(邹至庄，2006)。“1989年以后十几年来，中国的人均床位数和人均专业医疗人员数量却是无增加的。1989年，每千人床位数为2.2785，每千人医生数为1.5243。2001年，每千人床位数为2.3318。2004年每千人医生数是1.4655。由上述数据可看出，每千人床位数从2.28仅上升到2.33；而每千人医生数则从1.52下降到了1.47”(邹至庄，2006)。以上资料证明，我们决不可简单地将“看病难，看病贵”的责任完全归咎于市场化的改革上，与之相反，很多问题正是由于市场化不足而导致的。同时，这也从一个侧面说明，市场化改革以来的医疗体制改革本身并非一无是处，“看病难，看病贵”的某些病根恰恰是市场化的不足所导致。
(2)医疗服务价格及其费用的上涨有一定的合理性。首先，我们应看到，改革开放以来，伴随着中国工业化、城镇化的发展，人们所处的工作、生活环境及生活方式发生了巨大变化，人们的疾病谱相应地也发生了明显的变化。目前，导致人们疾病高死亡率的三大主要疾病是癌症、心脏病以及中风等慢性疾病，对于这些疾病的治疗往往需要耗费巨资而疗效又不太明显。对于这些疾病的治疗必然引起对医疗服务需求的增加及相应费用的上升，当然价格及医疗费用也“水涨船高”了。其次，医疗服务及药品价格的一定上涨有合理的成分。自1978年以来，市场化的改革使计划经济体制下被人为压低的各种商品的价格向上浮动，从而回归到其应有的价值是普遍现象，医疗服务及其衍生产品也不应例外。此外，在持续的全国性通货膨胀的宏观背景下，其它商品价格的上涨必然拉动医疗服务行业价格的上涨，只是由于医疗服务的购买往往花费太高而导致人们对其价格过于敏感罢了。
二、新医疗体制改革本身应注意的问题
1.“新医改热”中还冷落了谁
关于医疗卫生体制改革的争论，参加者主要是相关的专家、学者以及医疗服务行业的人士等。近期卫生部发言人毛群安宣布，新医疗体制改革方案已由国务院责成由发改委牵头的11个部、委、局组成的新医改协调小组进行设计，具体的新医改方案估计将会在2007年年底或2008年年初出台。为倾听民意，广纳贤言，2006年10月初，新医改小组在发改委的官方网站上开通了“我为医改建言献策”的专栏，鼓励公众为新医改方案献言献策。乍一看，发改委为制定出科学的新医改方案真可谓用心良苦，唯恐漏掉任何一个关心新医改的民众，从而想出网上献言这一妙招。但是仔细一琢磨，发现还是有广大的公众被冷落了。试想，你发改委仅开通了个网上献言栏目，截止到2006年12月7日晚上才仅有约3249位人士进行网上发表自己对新医改的意见，而中国至少有上亿网民，他们大多数对事关自己未来健康保障的医疗改革保持沉默，原因可能有两个：一是不知道有此事；二是对其不感兴趣。即使广大网民大都响应政府号召而进行为医改献言，中国生活在农村8亿的农民又有多少有条件上网献言的呢？他们的声音怎样才能传到医疗改革小组那里去呢？既然我们的新医改还是冷落了广大医改政策的受益对象，那么将来的新医改方案能保证是他们真正需要的医改方案吗？
2.新医改要谨防跌进“钱穆制度陷阱”
反观中国20多年来的医疗体制改革历程，不难发现它就如同一次历经20多年的“长征”，为了前进，在困难中继续前行而又不止一次作了战略调整，尽管每次的调整在当时看来都是具有一定的合理性，但殊不知，在一次次的调整中，我们的医改方案已成打了许多“补丁的新衣服”，让人看不出个究竟来。从历史学的视角来看，我们的医疗体制改革一不小心掉进了所谓的“钱穆制度陷阱”。“钱穆制度陷阱”说明，“一个制度出了毛病，再定一个制度来防止它。相沿日久，一天天地繁密化，于是有些变成了病上加病。越来越繁密的制度积累，往往造成前后矛盾。这样，制度越繁密越易生歧义，越容易出漏洞，越容易失去效率”(何乐，2006)。为了让中国的医疗体制改革进程跳出“钱穆制度陷阱”，从制度经济学的角度来讲，必须摆脱对以往在中国的宏观经济改革进程中惯用的“渐进式”改革思维定式的路径依赖。因为尽管这种改革思路的优点是显而易见的，但其缺点也是致命的：一是这种缺乏系统设计的“摸着石头过河”的“先试点后推广”的改革思路容易错过改革的最佳时机；二是容易患经济学上所说的“合成的谬误”。而以上两点在我国的医疗体制改革进程中体现的尤为典型，具体表现为在医疗体制改革进程中的“医疗体制改革试点”的泛滥，结果使得我国的医疗体制改革因为患上了“试点病”而被挤入了“钱穆制度陷阱”而无法自拔。“从总体上讲，改革是不成功的”(国务院发展研究中心课题组，2005)是对我国现行的医疗体制改革“渐进式”改革思路失败的总结。
三、理性看待政府与市场的作用
关于政府与市场在医疗服务领域中的作用，目前存在政治经济学派与新古典经济学派两种不同观点的争论。政治经济学派认为，医疗卫生领域中的产品与服务多数具有较明显的公共品性质，因此强调政府在该领域的主导作用而反对对其市场化改革。该学派还认为，市场主导下的医疗服务行业是医疗服务越来越好，但医疗服务的价格越来越高。这也是《改革与评价》与《大逆转》两文得出中国上个世纪80年代以来的医疗体制改革“基本不成功”的定论的理论依据。而新古典经济学派则认为，医疗服务行业的政府垄断必然导致无效率，故该学派反对政府对医疗服务领域的过多干预，而十分强调市场在解决医疗服务供给方面的作用。仔细考证政治经济学派与新古典经济学派的观点，我认为两者对于政府与市场在医疗领域中应发挥作用的观点都有合理的成分，但同时都存在不足之处，因为二者都只看到一个问题的两个不同的方面。我们知道，医疗保健市场虽然是个特殊市场，但它在总体上也遵循供求基本法则，只有供求总体平衡时的医疗服务才是我们的有效需求医疗服务量，供求失衡则必然不能形成我们对医疗服务的有效需求。政治经济学派过度强调医疗服务的需求方面，认为医疗服务市场化必然导致有效需求不足，而对供给方面重视不够；相反，新古典学派则过分强调医疗服务的供给方面，认为医疗服务政府供给必然导致无效率，而对医疗服务的需求方面关注不多。我认为，在医疗服务领域，既然政府与市场二者都有各自的作用区间，那么合理地利用二者恰好可以实现医疗服务的供求平衡。鉴于此，我认为，要较好地解决中国的医疗保障问题，必须走政府主导和市场补充相结合的道路。纵观世界各国现行的医疗卫生体制，不难发现，既不存在一个纯粹的市场体制，也不存在一个单一的政府体制，而恰恰皆是政府与市场在某种程度上的结合。以政府和计划为主导的卫生体制有利于实现社会公平和宏观效率；而以竞争市场为主体的卫生体制，便于实现医疗服务供给的微观效率以及增进消费者的差异化需求。为此，我的观点是：在医疗卫生领域，由于医疗公共资源关系民生安危，因此决不能全部市场化，但也决不可全部由政府包揽，理想的医疗卫生体制应是政府主导与市场化的完美结合。
四、不要对“新医改”抱有太高的期望值
国际医疗体制改革实践表明，“在任何地方，卫生部门改革是一场持续不断的、复杂的斗争。无论是政府还是市场，都不能靠本身有效地分配用于卫生的资金。在决策者达到妥协时，他们必须对付势力很大的利益集团”(世界银行，1993)。在充满利益博弈的医疗体制改革中，未来中国的医疗卫生体制改革又会是什么样子呢？对于这一问题，我们不妨从国际和国内两个视角来考察。从世界范围来看，在医疗体制改革的方向和前景方面，国际上早已达成共识：“第一，政府日益认识到它们在公共利益卫生中的中心作用，如在扩大免疫方面得到巨大的全球收益。第二，政府正在探索方法，在提供医疗服务中引进更多的竞争和促进公共和私营机构的多样化。第三，政府正在考察新的融资和保险方法，包括在公共部门收取某些使用费的强制性保险和一般税收收入的混合融资制度，以及对每个病人或每个病例确定固定的预算制度”(世界银行，1993)。从以上国际上关于医疗体制改革的发展趋势可看出，在公共卫生方面发挥政府的主导作用，而在一般性医疗服务方面实行社会保险制度是国际医疗卫生体制改革的方向。从国内方面来看，卫生部部长高强在2006年全国卫生厅局长会议上讲话说，“农村卫生事业发展思路已经清晰，关键是抓落实。一是顺利推行新型农村合作医疗制度；二是加强农村医疗服务体系建设”(高强，2006)。关于城镇医疗体制改革，高强说：“一是改变医疗服务基本由公立医院垄断的局面；二是实行真正意义上的医院分类管理；三是必须打破现有医疗机构的行政隶属关系；四是大力发展社区医疗卫生”。从国际上医疗卫生体制发展趋势以及卫生部长高强的讲话中，我们可以大致描绘出中国的新医疗卫生体制的轮廓：农村人口的基本医疗保障模式是新型农村合作医疗，而城镇人口的基本医疗保障模式则可能是被进一步完善的社会医疗保险制度。新医疗卫生体制唯一不同于现行医疗卫生体制的是政府加大了对公共医疗卫生的财政支出幅度及监管力度，同时医疗保障制度的总体覆盖率可能也会有大的提高。但是新医改体制不会比现在的医疗卫生体制有根本性的变化。