长沙市中心医院 湖南长沙 410006
摘要：目的：通过应用组织多普勒成像（TDI）技术评价肺结核肺高压病人右室心功能的临床价值。方法：本文选取了2013年5月至2014年6月里我院的85例因长期肺结核致肺动脉高压患者为研究对象，平均年龄在51±10.5岁，按肺动脉高压程度分为轻、中、重度3组；正常对照组30例，平均年龄为50±11岁。结果：肺动脉高压患者右室舒张功能，随着肺动脉压力的增高逐渐减低，和肺高压程度呈负相关。随着肺动脉压力的增加，舒张时间明显延长。TDI法对轻、中度肺动脉高压患者右室舒张功能异常的检出率较血流多普勒及常规则超声更高，在重度肺动脉高压患者中，两者无差别。结论：组织多普勒成像技术具有准确而简便，重复性强的特点，为肺结核肺高压病人的临床治疗提供有价值的资料，适合作为评价肺结核肺高压病人右室功能变化程度的指标。
关键词：肺动脉高压；右室舒张功能；组织多普勒成像技术；三尖瓣环
肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。是严重威胁人类健康的疾病之一。肺结核患者病程长，病变广泛，引起肺循环阻力增高，肺动脉高压，造成低氧血症和高碳酸血症，最终导致右心功能下降，因此早期评价右心功能改变并进行相应治疗具有重要意义。以往对左心功能的研究较多，对右心功能尤其是右室舒张功能的研究 较少。组织多普勒成像技术（TDI）是一项无创性定量室壁运动的检测技术，它能够不依赖内膜的勾画对动脉高压患者进行检测。本次选取了2013年5月--2014年6月来我院治疗的85例肺结核肺动脉高压患者为研究对象，本次研究的主要目的是，通过对肺结核肺动脉高压患者的三尖瓣环的运动速度频谱的分析，并结合患者右室血流多普勒频谱及右房室内径改变，为肺结核肺动脉高压患者临床疗效考核、病情估测及预后判断提供更有价值的信息。
1 资料与方法
1.1一般资料
本文的研究对象是：正常对照组30例，其中，男性患者20例，女性患者10例，且平均年龄为50±11岁，均无吸烟史，在心电图及心脏超声及肺部X线等相关检查后排除心肺疾病。本次选择的病例来自于2013年5月至 2013年6月的肺结核肺高压病人，共85例，入选对象均排除其它原因如先天性心脏病，后天性心脏病等所致肺动脉高压，其它慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心肌梗死、肺栓塞、严重束支传导阻滞、严重心脏瓣膜病等可能影响右心功能的相关疾病。我们对肺动脉高压程度的不同进行了分组讨论。具体分为轻、中、重3组，其中男性患者为57例，女性患者为28例，且平均年龄为1±10.5 岁。两组年龄、性别均匹配。
1.2 研究方法（1）TDI参数的测量：于心尖四腔切面将仪器切换到TDI速度
模式，取样线尽量与心肌纵轴运动方向一致（夹角<20°），取样点置于右室游离壁三尖瓣瓣环处，获取三尖瓣环的运动频谱。记录三尖瓣环舒张早期峰值运动速度（E）和舒张晚期峰值运动速度（A），并测量等容舒张时间（IVRT）。计算E/A值。
（2）标准心尖四腔切面测量右房横径、右室横径；彩色多普勒模式下显示三尖瓣口前向血流，将取样容积置于三尖瓣瓣口下方约1cm 处，使取样线尽量与血流方向保持一致，启动PW 模式，记录三尖瓣口血流频谱，测量舒张早期血流峰值速度（e）与舒张晚期血流峰值速度（a），并计算e/a。
（3）为了对肺动脉压力进行有效的评估和测量，我们将使用三尖瓣返流法为主要手段。在没有肺动脉瓣狭窄和右室流出道梗阻的前提下，肺动脉收缩压近似右室收缩压。同时，根据公式：△P=RVSP-SRAP，得出RVSP=PASP=△P+SRAP。诊断标准：健康的成年人的肺动脉压力值一般为15mmHg。世界卫生组织也对肺动脉压力值做出了医学标准上的范围测定值：即在静息状态下，肺动脉平均压应该大于25mmH，运动状态下大于30mmHg。我国也对肺动脉压的诊断标准进行说明，即肺当动脉收缩压达到30mmHg，以及平均压大于20mmHg时，我们认为其属于肺动脉高压。除此之外，轻度肺动脉高压为30-50mmHg，中度肺动脉高压为50-75mmHg，高度肺动脉高压则大于>75mmHg。
1.4统计学方法
各组参数以均数加减标准差表示，组间比较采用方差分析，率的比较用检验，以 P 值<0.05 有统计学意义，所有统计分析应用 SPSS 18.0 软件包完成。
2 结果
肺结核肺高压患者轻、中、重三组 与对照组均测量三尖瓣口血流多普勒频谱e/a，三尖瓣环的运动频谱E/A、和 IVRT，右室横径，右房横径。正常组及肺动脉高压轻、中、重各组的检测结果如下：
2.1 E/A 比值、e/a 比值及 IVRT 测值及比较结果（见表 1）
2.2 TDI 与血流多谱勒评价右室舒张功能的比较
在研究中，我们以 E/A小于1为TDI异常，以e/a小于1为血流多普勒异常，从而比较两种方法对肺动脉高压患者右室舒张功能的检出率。在轻度和中度肺动脉高压患者的比较中，对右室舒张功能异常的检出率TDI要比血流多普勒高一些，两者之间表现出来显著的差异。相反，在与重度肺高压患者的比较中，两种方法检出率无显著性差异（见表2及图1）。
3 讨论
肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病，肺结核性病变长期作用，直接造成肺毛细血管的破坏、栓塞，肺组织的严重破坏或纤维化以及代偿性肺气肿均使毛细血管减少，导致通气和气体交换障碍，通气血流比例失调及血液动力学变化，引起肺循环阻力增高，肺动脉高压，造成低氧血症和高碳酸血症，最终导致右心功能下降，右心功能不全同时加重患者的呼吸困难，因为对右室心功能测定对临床的诊断和治疗有重要的指导意义。
由于心脏右室构造的特殊性，目前的研究，常规的超声波检测对右室功能不能进行直接的测量与评价。因此，TDI在传统的血流彩色多普勒检测技术上，增加了对多普勒滤波系统的改进，有效的减少了心腔内血流产生的高速、低振幅的频移信号，同时也保存了心肌运动本身所具有的低速高振幅的频移信号，并定量测量室壁运动速度。这对直观的分析室壁运动有着更准确的作用，是评价心功能的一种新方法。
TDI 技术在1993年被Mcdicken等医学专家首先提出，随后在对动物和临床试验的进行下，肯定了TDI 显像技术的精确性，证明心肌运动速度的改变量能更好的反应心肌收缩力的改变。
心室舒张的过程受到很多因素的相互作用和影响，例如：心室心肌张力、应力、室壁僵硬度、心房收缩和心脏负荷和收缩功能状态、心率等都会直接或者间接的影响到舒张功能。在目前的水平下，没有任何一项指标能对舒张功能进行准确、独立的评估。常规超声心动图主要通过测量三尖瓣口的血流频谱来间接反映右室舒张功能，该方法容易受前后负荷等血流动力学的影响，正常值与异常值之间的交叉范围较大。肺结核肺高压病人常伴有心动过速，有时使血流呈单峰，且三尖瓣口血流较二尖瓣口血流速度低，声束与血流束之间的夹角较大，记录到的尖瓣口血流频谱不像二尖瓣口血流频谱那样清晰、可靠。TDI技术是在多普勒效应原理的基础上滤过高速低振幅的血流信号，保留低速高振幅的心肌运动信号，从而得到反映组织运动的信息，相对不受前后负荷等血流动力学的影响，能够准确评价心室功能。由于心肌纵行肌纤维的收缩与舒张主要表现为瓣环的运动，因此应用TDI技术记录瓣环运动来评价心室舒张功能是一种较理想的方法[5，6]。本研究显示，应用血流多普勒测定e/a结果显示，中度肺高压组及重度肺高压组与正常组及轻度高血压组比较，有显著性差异，但是轻度高血压组与正常组比较，无显著性差异，常规超声右房右室横径测量值结果显示，重度肺高压组与正常组及轻度高血压组、中度肺高压组比较，有显著性差异，但后三者之间比较无显著性差异。TDI技术记录的三尖瓣环的运动频谱E/A、和 IVRT，E/A在轻度肺高压组、中度肺高压组、重度肺高压组与正常组，有显著性差异，且各组轻中重度高血压之间比较，有显著性差异。IVRT测值结果显示，中度肺高压组及重度肺高压组与正常组及轻度高血压组比较，有显著性差异，但是轻度高血压组与正常组比较，无显著性差异，另外在本研究中结果中显示，有2例肺结核患者的频谱多普勒超声表现为e/a>1，而TDI所测得的E/A<1，表现出血流多普勒受血流充盈和右房压的影响，出现“假性正常”的情况。这一情况的出现，提示了我们TDI在早期的试验中，具有右室舒张功能减低方面较血流多普勒方面的优越性，可以帮助检测出“假性正常”的患者。TDI技术能够证明右心室舒张功能不全的存在，且主要表现在舒张早期右心室心肌主动松弛功能减退，以及等容舒张时间的延长。这一结论与以往测量三尖瓣口血流多普勒的结果相吻合。
综上所述，TDI对三尖瓣环舒张期运动频谱的测定可以反映出右室舒张功能的变化趋势，又因为TDI容易受到弹性回缩以及右室舒张期机械运动等因素的不利影响，所以，在结合血流多普勒测定三尖瓣口血流频谱共同评价右室舒张功能的问题上，能够得出客观、深入、可靠的肺结核肺高压患者右室功能的变化，为评估肺结核肺高压患者右心功能提供了一种无创、简便、准确的途径，为临床医学疗效的判定，病情的估测及预后判断提供了有效的信息价值。，但由于其固有的角度依赖性，在进行组织多普勒图像采集时，应将取样线尽量与心肌纵轴运动方向一致，以减小测量误差。本研究的局限性在于样本量较小及缺乏可靠对照及研究方法自身的局限性，有待于在今后研究中改进。
参考文献：
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论文作者:米婕
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/8
标签：多普勒论文; 肺动脉论文; 高压论文; 功能论文; 患者论文; 肺结核论文; 频谱论文; 《健康世界》2015年18期论文;