鹤岗集团公司总医院 154100
【摘 要】胸椎脊柱呈弧形背弓，脊髓位于椎管内的前方，因此解剖结构特点使胸椎在遭受屈曲或垂直损伤时，易发生单节段或连续多节段压缩骨折或单节段爆裂骨折，伴有脊髓损伤。胸腰段脊椎（T11～ L1）处于胸椎背弓与腰椎生理前突的交界处，为脊柱垂直压缩损伤的受力集中点，故爆裂骨折的发生率高，也是脊柱骨折脱位的多发部位。脊髓圆锥多位于L1下缘或L12之间，于T11-L1段脊髓圆锥与马尾混在。L2～5段生理曲线为前突，是脊柱活动较多的部位。马尾神经位于L2～S1段，在下腰部分散的漂浮于脑脊液中。
【关键词】胸腰椎损伤；诊断；救治方案
1胸腰椎骨折分类
①压缩性骨折：有压缩暴力所致，由于中柱保持完整，一般情况下为稳定性骨折。除非后柱因牵张暴力而损伤，可能成为不稳定性骨折。②爆裂性骨折：为前柱、中柱在压缩载荷作用所致，主要特征为椎体前方的楔形压缩和后方骨皮质连续性中断，锥体后缘骨折片常常发生在向后移位突入椎管导致神经损伤。由于存在中柱损伤，根据Denis定义，爆裂性骨折应属于不稳定性骨折。③屈曲牵张骨折：为剪切力所致的后、中柱损伤或三柱损伤，多为安全带损伤。损伤可累及韧带和椎间盘。④骨折脱位：损伤机制复杂，稳定性差。
2胸腰椎损伤诊断
2.1上胸椎骨折（T1～10）
病人通常会有患处明显疼痛，可触及局部的肿胀和畸形。一般脊髓损伤均为完全性，表现为双下肢的截瘫和大小便功能障碍。同时，还要注意有无胸部损伤的表现，查体并摄X线片除外肋骨骨折、气胸、血胸或血气胸。
2.2下胸椎及腰椎的损伤（T11～L5）
通常会有患处明显疼痛，可触及局部的肿胀和畸形。一般脊髓或马尾神经损伤可为完全性也可为不完全性，或者也可以无神经损伤表现。
3．急诊检查
①上胸椎骨折（T1～10）：查体明确双下肢截瘫和大小便功能障碍的情况，X线片可以发现胸椎的骨折或骨折脱位，而如果损伤发生在T5/6以上，肩胛骨的阻挡会影响对病变的观察，故需作CT或CT重建来明确骨折的部位，MRI可以了解脊髓损伤的程度。②下胸椎及腰椎的损伤（T11～L5）：X线片可以发现相应节段的骨折或骨折脱位，需做CT或CT重建来明确骨折的椎体后壁是否完整及有无椎管内的占位骨块，MRI可以了解脊髓或马尾神经损伤的程度。查体时可以利用关键肌肉或皮肤区域与神经根支配的对应关系来判断神经损伤的平面及程度。
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4救治方案
4.1紧急处理
胸腰椎骨折多为高能量损伤所致复合伤一部分，应注意观察病人生命征。危重病人必要时应先行心肺复苏，优先处理颅脑损伤、血气胸和肝脾破裂等危及生命的创伤。搬运病人时应动作轻、稳、准，并协调一致，脊柱不可扭曲或转动，要平抬平放。运输途中观察生命征。要维持血压和血容量稳定，保证血液循环，注意维持水电解质平衡。
4.2治疗方案选择
4.2.1压缩性骨折、爆裂性骨折无明显神经功能损害
取药物治疗为主的保守治疗。爆裂性骨折，无论是骨折后锥体骨折块未复位，还是经非手术或手术后椎管内骨折块存留，随时间推移椎管内骨折块均会不同程度地吸收。保守治疗的原则，在于应用激素冲击治疗的同时，以卧床休息为主，辅以腰背肌锻炼，8～12周后可起床活动。对于稳定性的屈曲压缩性骨折可采用一次性过伸复位。对于无神经功能障碍的不稳定性骨折病人可采用体位复位。
4.2.2爆裂性骨折伴神经功能损害、屈曲牵张骨折、骨折脱位
应积极选择手术治疗。手术治疗的目的在于恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复创造有利条件。紧急手术的绝对适应证仅限于神经功能损伤进行性加重的病人，其次对于合并不完全脊髓损伤的胸腰椎骨折脱位也应尽早进行确定性手术治疗。
4.3促进神经功能恢复
对胸腰椎损伤病人，为促进受伤脊髓功能的恢复，应首先采用大剂量激素冲击治疗等，避免神经损伤进一步加重。①糖皮质激素：甲泼尼龙30 mg／kg于15分钟内静脉滴注完毕，余下45分钟用500 ml等渗盐水静脉滴注维持23小时；于伤后8小时是内应用有效，晚于8小时应用要慎重，同时加用抑酸药物，防止大剂量应用甲泼尼龙的并发症。地塞米松20 mg，静脉注射，每日l次，并可逐渐减少用量，连续使用7～10日。②脱水和利尿剂：20％甘露醇250 ml，静脉滴注，每6～8小时1次。呋塞米20 mg，静脉注射，每日l～2次，连续6～10日。人血清蛋白10～20 g，静脉滴注，可反复长期使用，可明显减轻脊髓水肿，不会引起和加重电解质紊乱等脊髓损伤后常见并发症。③营养神经治疗药物：神经节苷脂为位于细胞膜上含糖脂的唾液酸，通过阻止神经逆行、顺行性退变改善神经功能。神经生长因子可与甲泼尼龙联合使用治疗脊髓损伤。
4.4手术方法选择
4.4.1上胸椎骨折（T1～10）
在采用大剂量激素冲击治疗促进受伤脊髓功能恢复，病人一般情况稳定后，即应早期行骨折的复位内固定术。由于病人通常存在小关节的损伤或交锁，故一般都采用后路手术。而如果前方椎体骨折严重，失去了承重能力，则可考虑二期行前路重建内固定手术。
4.4.2下胸椎及腰椎的损伤（T11～L5）
在采用大剂量激素冲击治疗促进脊髓或马尾神经功能恢复，病人一般情况稳定后，即应早期行骨折的复位内固定术。如果病人骨折椎体碎裂不严重或存在小关节的损伤或交锁，一般都采用后路手术进行撑开复位内固定；而如果前方椎体骨折严重，失去了承重能力，则可考虑一期或二期行前路重建内固定手术。如果病人仅为前柱、中柱的损伤，后柱完整，则可行一期前路减压内固定术。而如果骨折已为陈旧性，则应行后路的截骨矫形术。
参考文献：
[1]王正，蒋赞利.胸腰段骨折外科治疗的研究进展[J].；现代生物医学进展，2011年06期
[2]孙天胜，张志成.胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统的评估及初步应用[J].脊柱外科杂志，2007年06期
论文作者:侯洪涛
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/15
标签：损伤论文; 脊髓论文; 胸椎论文; 腰椎论文; 神经论文; 病人论文; 马尾论文; 《航空军医》2016年第20期论文;