黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院 161005
摘要：目的 探究脾脏切除术的临床效果。方法 抽选我院2014年8月～2016年11月收治的32例实施脾脏切除术的脾脏肿瘤患者临床资料，进行回顾性分析。结果 32例患者疗效满意。结论 结合患者具体情况，及时采取脾脏切除术，可提高胃癌患者的生命质量，值得临床推广。
关键词：脾脏切除术；术后处理
脾脏（spleen）是一个有着特殊解剖结构和生理功能的器官，脾脏解剖学的发展也促进了保脾手术的开展[1]。但保脾手术有一定的范围，临床上应根据不同的损伤进行合理选择，而不应片面追求扩大保脾手术。脾脏切除术是脾脏肿瘤患者的基本术式。现抽选我院收治的32例实施脾脏切除术的脾脏肿瘤患者临床资料作为研究对象，来探究脾脏切除术的临床效果。报告如下。
1一般资料
抽选我院2014年8月～2016年11月收治的32例实施脾脏切除术的脾脏肿瘤患者临床资料作为研究对象，其中男性患者18例，女性患者14例，年龄43～56岁，平均年龄（45.4±2.2）岁。
2手术操作过程
2.1探查
对择期性脾切除病人，进腹后应探查脾增大的程度，与周围器官粘连情况及活动度，从而可以决定手术进路，避免因盲目分离脾周围粘连而损伤胃、结肠、胰腺、肝左外侧叶等。虽然于术前通过影像学及内镜检查排除胆道系统结石，术中仍应仔细检查胆囊及胆管，如果发现结石，只要患者情况允许可予一起处理，对肝硬化患者应注意肝脏大小、硬化程度、有无新生物等，必要时楔形切除一小块肝组织做活检，并应检查门静脉系统有无栓塞形成，自胃网膜右静脉测定门静脉压力，结合辅助检查结果决定术式选择。25％～30％的患者有副脾存在，因此应检查胃脾韧带、大网膜、小肠系膜、左下腹部有无副脾[2]。如有副脾存在，应根据不同的病因确定是否切除。由于副脾能使某些血液疾病的脾功能亢进症状复发，所以术中应全部切除。术中也应常规探查胃、十二指肠、胰腺和结肠。
2.2结扎脾动脉
当探查决定行脾切除后，最好先设法结扎脾动脉，可使脾脏体积缩小，有利于分离粘连和切除脾脏，减少手术困难和术中出血，此外，脾动脉结扎后，脾静脉血回流，相当于自体输血，将胃向右牵开，向左轻轻拉开脾脏，显露脾胃韧带，在此韧带的无血管区戳孔，仔细分离切断，结扎脾胃韧带，于胰腺体尾部上缘处可触及脾动脉搏动，从胰腺上缘剪开后腹膜和脾动脉鞘，用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉1.5～2cm，从其下缘绕过2根7-0线，在两线相距5ram处分别结扎，结扎时用力要妥当，以能闭合管腔为度，特别是脾动脉有粥样变性时，如突然用力结扎，易导致脾动脉断裂。结扎脾动脉后可见脾脏颜色变深，体积缩小，质地柔软，脾包膜出现褶皱[3]。术中检查如发现脾脏周围粘连严重，脾门血管暴露困难，先结扎脾动脉反而容易损伤脾蒂血管，引起不易控制的大出血，这种情况下，可先游离脾脏周围韧带，再处理脾蒂。
2.3游离脾脏
巨脾患者病程较长，多于膈肌、肝左外侧叶、后腹膜和侧腹壁有广泛粘连。
2.3.1粘连分为三种情况
（1）血管性粘连，多呈坚韧而密集的网织状，含有丰富的侧支血管。
（2）纤维性粘连，呈膜状或束状，较松散，多不含血管。
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（3）胼胝状粘连呈纤维化钙化，坚韧而密集。
2.3.2分离脾周粘连的原则
“先易后难”，术中应先分离止血较方便的粘连，再分离止血较困难的粘连，对于纤维性粘连，可予钝性或锐性分离，注意不要粗暴分离和牵拉，以防损伤和出血；对于血管性粘连应予以妥善地切断、结扎止血。在分离脾脏粘连时应尽可能靠近脾脏以避免损伤胃壁、肠管。
2.4分离脾胃韧带
在脾周粘连部分被分离后，可自脾胃韧带的下部沿胃大弯左侧向胃底逐步分离、切断、结扎加缝扎至脾胃韧带最高处。脾胃韧带内有胃短血管，其最上l～2支胃短血管往往很短，且位置较高，可用示指插入脾上极与胃壁之问将该处的脾胃韧带挑起并撑开，显露并切断，结扎最上l～2支胃短血管，应尽量紧靠脾脏上钳，慎防损伤胃壁，术后发生胃瘘，沿胃大弯的胃侧血管断端应连同一些胃壁组织作贯穿缝扎（胃壁浆肌层问断褥式缝合），可避免术后因胃扩张发生结扎线脱落出向。
2.4.1 分离脾结肠韧带：巨脾患者脾结肠韧带常缩短变厚，并与大网膜粘连成团，应沿脾下极逐层分离，先分离前层再分离后层，其中有供应脾下极的胃网膜左动静脉，应双重结扎加缝扎此血管，操作宜细致轻柔，勿损伤结肠壁和结肠系膜血管。
2.4.2 分离脾肾韧带：在分离完脾周围粘连及脾结肠韧带后，术者用左手将脾脏向内牵拉即可显示脾肾韧带，一般情况下脾肾韧带中无血管，可用手指行钝性分离或以剪刀、电刀锐性分离，然而在门静脉高压症病人脾脏与侧腹壁和腹后壁腹膜有实质性紧密粘连，并形成广泛的侧支循环，应以血管钳逐段分离结扎脾肾韧带，切勿损伤腹后壁腹膜后静脉丛，否则可造成难以控制的大出血[4]。
2.4.3分离脾膈韧带：一般情况下将脾脏向内向下牵拉，即可在直视下切断、结扎脾膈韧带。如术中探查发现脾脏上极与膈肌和肝左叶之间形成板块状紧密粘连，可行逆行性脾上极包膜下切除，沿粘连边缘切开脾脏被膜，以手指伸入被膜下快速钝性分离，将粘连的脾被膜和少许脾实质留在膈面、侧腹壁、后腹膜的粘连处，便于缝扎止血。如脾与隔问粘连严重，难以分离时可改用胸腹联合切口。
2.5 托出脾脏
处理完脾周围韧带后将脾脏以脊柱为中心，向前、向内顺时针旋转，先将下极托出切口，术者再以右手伸入脾外侧搬脾，当脾上极被托至肋缘时，助手可下压肋缘将脾上极挤压出切口，脾窝内填充数块热盐水垫止血，搬脾时动作要轻、慢、稳，切忌向外向下用力以免撕裂脾蒂。
2.6 处理脾蒂
助手托住脾，术者以示指、中指或纱布自上而下地在脾蒂后方轻轻推开胰尾，不要损伤胰尾的血管，再将脾脏翻向左侧，用三把大血管钳或脾蒂钳夹住脾蒂，在近脾门处切断脾蒂，移去脾脏，结扎脾蒂时应避免块状结扎或损伤胰尾，最好分别结扎脾动静脉，甚至分别结扎脾段血管，结扎后再加缝扎一道，以防结扎线松脱引起大出血[5]。但如果脾动静脉粘连紧密分离较困难或有不易控制的术中大出血，脾门显露不清者则不必强调硬性分离，可将脾动静脉一起处理。
2.7 处理脾床创面
脾切除后应仔细检查脾窝、胃底、膈肌创面、胰腺上缘、腹后壁腹膜等易发生出血和渗血的区域，逐一缝扎出血点和褥式缝合损伤的创面，电凝可导致继发性出血，应尽量避免电凝止血，如遇门静脉高压症病人，缝合后腹膜时进针切勿过深，以免造成已形成侧支的Retzius静脉丛出血，如不慎损伤Retzius静脉丛，可用盐水纱垫压迫创面止血，然后缓慢松开纱垫，明确出血部位后缝扎止血。胰尾的剥离面应予缝合，以防术后发生胰瘘，关腹前应以大量温生理盐水反复冲洗，再次检查脾床创面有无活动性出血，逐一缝扎出血点[6]。
2.8 放置引流管
脾切除后遗留的创面较大，加上凝血机制异常及手术创伤，创面必然渗液渗血，积聚于膈下，易于发生感染，因此必须放置引流，避免膈下脓肿形成，术后注意引流物的性状及量，保持引流管通畅，必要时进行冲洗，术后3～5d，经B超证实腹腔内无局部积液后，可拔除引流管，有大量腹水时，拔除引流管后应缝合引流管口的皮肤切口，以免腹水溢出。
3结果
32例脾脏肿瘤患者经脾脏切除术后，均取得满意疗效。
4讨论
脾脏虽然被发现具有许多重要功能，但并非生命必需器官，切不可为了盲目保脾而强行施行保脾手术，应认真选择手术适应症及手术时机，对于并发空腔脏器破裂的患者，应放弃部分脾切除术而行全脾切除术。
通过对本组32例实施脾脏切除术的脾脏肿瘤患者临床资料的回顾性分析，可得出结论：根据患者具体情况，及时采取脾脏切除术，可挽救脾脏肿瘤患者的生命，提高患者生活质量，值得临床推广。
参考文献：
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[3]吕庆尚.脾动脉结扎加脾部分切除治疗脾破裂效果分析[J].中国卫生产业，2013（6）：75.
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[5]褚海波，张廷国.脾脏外科的微创时代——腹腔镜保脾术[J].腹腔镜外科杂志，2013（12）.
[6]陈永亮，黄志强，冯玉泉，周宁新，顾万清，张文智，黄晓强，刘荣.脾脏肿瘤31例临床分析[J].中华肿瘤杂志，2001，23（6）：510-512.
论文作者:姜守军
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第23期
论文发表时间:2018/1/11
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