浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003
【摘 要】总结了1例臀部脓肿合并败血症，并发糖尿病酮症酸中毒患者的护理体会。通过严密观察病情，及时发现病情变化，进而对症处理，患者24d后康复出院。
【关键词】臀部脓肿；败血症；糖尿病酮症酸中毒；护理体会
败血症（septicemia）是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。若侵入血流的细菌被人体防御机能所清除，无明显毒血症症状时则称为菌血症（bacteriemia）。败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症（pyemia）。败血症如未迅速控制，可由原发感染部位向身体其他部位发展，引起转移性脓肿。脓肿可发生在大脑的表面，导致脑膜炎、在心脏周围的包膜上，引起心包炎、发生在心脏的内膜上，引起心内膜炎、如果在骨髓中，则导致骨髓炎、在大的关节中，引起关节疼痛或关节炎。最终因脓液的积聚在体内任何地方可形成脓肿，严重者发生感染性休克和迁徙性病灶。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病严重的急性并发症，临床上以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为其主要特征［1］。我科于2018年5月收治了1例臀部脓肿合并败血症并发糖尿病的患者，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患者男，61岁，因“反复胸闷气急3月余，加重3天”，于2018年5月18日收住入院。患者3月余前无明显诱因下出现胸闷气急，伴咳嗽咳痰，咳少量黄白色黏痰，2018-03-06我院查肺部CT：两肺感染（间质感染），3-28胸部CT示两肺间质性炎症，对照2018-03-06CT，明显进展。予甲强龙抗炎，可乐必妥、头孢他定抗炎，护胃化痰护肝等对症治疗，胸闷气急稍有缓解，予美卓乐20mg BID带药出院。5-13患者右臀出现肿胀疼痛，皮温稍高，B超提示右侧臀部皮下低回声灶，炎症考虑。5-15患者无明显诱因下出现发热，为38.3°，患者感胸闷气急加重，遂就诊于我院我科住院治疗。入院时患者意识清楚，体温37.1℃，心率96次/min，呼吸22次/min，血压113/75 mmHg，血糖27.0mmol/L。患者病情较重，收住重症监护病房。予抗感染、平喘、化痰等对症支持治疗，入院后患者血糖偏高，实验室检查：血酮体（+），血气分析＋全血乳酸测定：实际碱剩余 1.3mmol/L，全血乳酸 2.6mmol/L，血液酸碱度pH 7.51，二氧化碳分压pCO2 29.5mmHg，氧分压pO2 57.6mmHg，标准碳酸氢盐SB 25.4mmol/L，标准碱剩余SBE 0.4mmol/L，，予内分泌科会诊，诊断为糖尿病酮症酸中毒，予胰岛素泵强化治疗，监测血糖q1-2h，根据血糖调整微泵速度，血糖稳定，多次复查血酮体阴性后停泵，改成皮下注射。患者右臀包块于5月23日行穿刺抽脓液送检，脓液培养显示金黄色葡萄球菌感染，右臀脓肿诊断明确，于5月28日行右臀脓肿穿刺置管引流术，6月5日成功拔除。住院期间，血培养显示患者出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，继续予拜复乐、替考拉宁抗炎，相关对症处理后好转。治疗24天后患者康复出院。
2 护理体会
2.1糖尿病酮症酸中毒的护理
2.1.1病情观察 医嘱予特级护理、心电监护，持续双鼻导管3L/min吸氧，严密观察患者生命体征变化，如意识、瞳孔、心率、呼吸、血压情况，，注意病人呼吸的深度、频率及气味变化，如有异常应立即告知医生进行处理。
2.1.2 胰岛素治疗的护理 糖尿病酮症酸中毒的主要措施是小剂量胰岛素的持续应用，其目的不仅是降低血糖，更重要的是逆转酮症［2］。开始时以胰岛素0. 1U/（kg·h）量加入生理盐水中持续静脉输注，胰岛素输注过程中1h~2h测定血糖1次，血糖下降速度以每小时3.5mmol /L~5.5mmo l /L 为宜，防止血糖下降过快引起低血糖，或血糖骤降引起急性脑水肿，过慢影响降糖消酮效果。若血糖不降，则加倍使用胰岛素，血糖降至13.9mmol/L时报告医生，将胰岛素减量至0.05U/（kg·h）~0. 10U/（kg·h）加入5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水中静脉输注，至酮体消失、尿糖弱阳性时改为皮下注射［3］。3天后患者血糖较前稳定改用中性胰岛素10U皮下注射，3次/d。
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2.1.3饮食护理 饮食疗法是治疗糖尿病最基本措施，也是整体治疗糖尿病的基础。通过饮食护理，可以达到维持理想体质量，减轻胰岛负担，恢复维持正常血（尿）糖水平，满足营养需要，避免和降低并发症发生的目的［4］。按照以下简单公式进行计算［5］：全日热卡=1000+年龄×（80～100）。总热量分配为：碳水化合物占55％～60％、脂肪和油占25％～30％、蛋白质占15％～20％。指导患者少量多餐，全天膳食分配可按1／5，2／5，2／5或1／3，1／3，1／3或 1／7，2／7，2／7，2／7的比例，分3餐或4餐进食。患者住院期间膳食科给予制定个体化饮食，既保证了患者的营养需要又有效的控制了血糖。
2.1.4加强基础护理 糖尿病患者易出现各种感染并发症如皮肤口腔等感染。所以加强基础护理很有必要。我们予患者进行口腔护理2次/日，指导碱性漱口水饭后漱口3次/日，制霉菌素甘油涂抹口腔粘膜3次/日，督促协助患者定时翻身2小时一次，指导家属每日用温水为患者擦拭皮肤，定时更换床单位及衣物，保持清洁干燥，使用气垫床，每班检查皮肤情况，使用泡沫敷料保护尾骶部皮肤。住院期间，患者未发生口腔感染，未发生压力性损伤。
2.1.5心理护理 由于患者住院时间长，病情反复，且血糖控制不稳定，所以经常会出现不同程度的焦虑和悲观情绪。其年龄、病程不同，会出现不同的心理反应。患者住院期间，我们密切关注患者的情绪变化，与患者多进行沟通，向患者宣教疾病相关知识，向患者传递正能量。患者住院期间心态积极向上，积极配合治疗与护理。
2.2臀部脓肿穿刺置管引流术后的护理 密切观察引流液的颜色、量及性状，并及时做好记录。引流袋位置应低于患处，并及时倾倒引流液。密切关注伤口敷料情况，如渗液明显应及时更换，以防伤口迁延不愈。严格无菌操作，引流袋每日更换，避免发生逆行感染；如发现引流液流出困难，应立即检查是否有絮状物堵塞或管道受压扭曲，及时排除故障；注意伤口周围卫生，特别是肛门部卫生，以免发生交叉感染。
2.3 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的护理
①根据医嘱立即给予床边接触隔离，并于病床旁悬挂蓝色接触隔离标示，患者手腕带上贴蓝色标识，病历夹粘贴接触隔离蓝色标识。②血压计、听诊器、体温表、血糖仪、垃圾桶等做到专人专用。③尽量将所有护理操作集中进行④减少人员探视，指导患者家属严格注意手卫生，避免交叉感染。⑤接触患者时戴口罩、帽子；有可能污染工作服时穿隔离衣；有可能接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品、接触患者粘膜和非完整皮肤前均戴手套。⑥接触过患者的各项物品，如床单、被套、病号服、棉质隔离衣等放于双层黄色垃圾袋，并做好特殊感染的标识，单独送洗衣房消毒，患者产生的医疗废物装入双层黄色塑料袋内，及时密封，外贴标签注明特殊感染标识，进行无害化处理。⑦连续三次血培养显示阴性，方可解除隔离。患者出院后，做好床单位及其他一次性用物的终末消毒，全部用500 mg／L含氯消毒液进行擦拭，并用紫外线灯进行消毒。
3 小结
该患者臀部脓肿合并败血症，住院过程中并发糖尿病酮症酸中毒，我们医护人员通过密切的病情观察，及时对症处理，饮食护理，加强基础护理，心理护理，臀部脓肿引流管的护理以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的护理，最后患者痊愈出院。经过此例治疗护理成功的案例，为今后治疗护理此类患者提供了借鉴意义。
参考文献：
［1］刘良红.付丹，陈敏华，施赵维，陈玲，毛细花.糖尿病酮症酸中毒合并慢性心功能不全老年患者的护理［Ｊ］，护理与康复，2015，6（14）：550-552.
［2］ 张敏达 .1 例糖尿病酮症酸中毒病人的临床急救护理［Ｊ］，全科护理，2015，11（13）：3197-3198.
［3］韦美娟.22例中老年1型糖尿病酮症酸中毒病人的护理［Ｊ］，全科护理，2013，5（11）：1168-1169.
［4］吴永梅.糖尿病酮症酸中毒的护理评估和临床护理［Ｊ］糖尿病新世界，2015，2（3）：220.
［5］Pugliese G，Zanuso S，Alessi E，et a1．Selfglucose monitoring and physical exercise in diabetes[J]．Diabetes Metab Res Rev，2009，25：S11-17．
论文作者:郭珂
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年11期
论文发表时间:2019/11/13
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