（青海大学研究生院；青海大学附属医院内分泌科；青海西宁 810001）
【摘要】糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)是反映血糖控制状况的重要指标，2010～2011年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）与世界卫生组织（World Health Organization，WHO）就相继推荐HbA1c≥6.5%为非妊娠糖尿病诊断的新标准。目前HbA1c检测已广泛应用于临床，可以帮助和指导对糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者血糖的调控，并可对DM并发症发生的风险进行评估，对临床DM的诊疗具有重要的价值。
【关键词】糖化血红蛋白、糖尿病
2013年国际糖尿病联合会（International Diabetes Federation，IDF）的一份调查结果显示：全球大约有3.82亿人患有DM，也是在这一年因DM而去世的就达到了510万，不到10秒就有一人死于DM[1]。我国14亿人口中有近1亿人患有DM，居全球DM患病人数的首位[1]。DM已成为影响人类健康的疾病之一。2004年，一项在49个医院2248例DM患者的调查结果显示：HbA1c控制达标率仅仅为可怜的26%[2]。2012年3月～6月期间，陆菊明、纪立农[3]等在全国314家三级甲等医院做的另一次大型流行病学调查也证实了我国DM患者目前HbA1c的控制现状——其研究共选取了80407例符合标准的2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，其达标率（HbA1c＜7%）也只有27%而已。从这些数据看来，我国DM患者的HbA1c达标率不容乐观。
1. HbA1c的概述
国际临床化学联合会(International Federation of Clinical Chemistry，IFCC)在2002年的时候曾对HbA1c做了明确的解释——HbA1c是由血浆中的葡萄糖与血红蛋白的β链氮端缬氨酸反应形成的糖化产物，糖基化后的血红蛋白，是比较稳定和不可逆的。形成的糖基化后的血红蛋白分为HbA1a、HbA1b和HbA1c，但三者中只有HbA1c才与葡萄糖结合，其中HbA1c含量也最高（60%~80%），是目前临床上监控的主要参数[ 4 ]。
2. HbA1c的优点
众所周知，HbA1c反映的是近2～3个月的血浆葡萄糖的一个平均水平。HbA1c检测较口服葡萄糖耐量试验（Oral glucose tolerance test，OGTT）简单易行，结果稳定，与空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，FPG）、餐后2小时血糖（2 hours Postprandial blood Glucose，2hPG）比较，三者中其变异率最低，且不受当前的进食时间及近期是否改变了生活方式的影响，HbA1c与行OGTT其价格相当，因此，在来筛查DM时人们总是会更愿意选择前者[5]。
3. DM的诊断与HbA1c控制标准
3.1 普通人群DM的诊断与HbA1c控制标准
在2010～2011年HbA1c≥6.5%相继被ADA与WHO推荐作为诊断非妊娠糖尿病的新标准。ADA在2010年提出非妊娠成人糖尿病HbA1c值控制在不超过7%[6]。2013年中国T2DM防治指南中也明确指出将HbA1c＜7%作为控制DM理想的目标[5]。
3.2 特殊人群DM的诊断与HbA1c控制标准
处于生长发育阶段的儿童和青少年，血糖除受饮食和生活方式影响之外，还受体内的激素的影响（主要有生长激素、甲状腺激素、性激素等），血糖并不是很容易控制，过于严格的控制标准容易增加低血糖的风险。因此ADA在2016年1月在指南中继续将HbA1c＜7.5%规定为儿童和青少年DM的控制标准[8]。对于妊娠期的孕妇而言，HbA1c≥6.5%是否也能适用于DM的筛查，还有争议，国际上对其尚缺乏相应的标准。我国在《妊娠合并糖尿病诊治指南2014》指出：妊娠期糖尿病（孕前无糖尿病，孕中被诊断出糖尿病）的孕妇HbA1c<5.5%，而糖尿病合并妊娠（孕前已确诊为糖尿病）的孕妇HbA1c<6.0%[7]。2016年ADA在指南中已经放宽了妊娠合并糖尿病患者HbA1c的控制目标，将原来的HbA1c＜6%，更改为6%～6.5%[8]。
4. HbA1c的检测方法
IFCC在2002年公布了针对HbA1c检测的国际标准法，即IFCC法。用该方法在检测HbA1c结果的可靠性、稳定性与精密度在全世界多个国家和地区通过大量实验得到的数据都被证实[9]。随后美国糖化血红蛋白标准化计划组织(NGSP)也制定了符合自己的国家标准法，简称为NGSP方法。我国关于HbA1c的研究相对国外滞后，目前仍没有国家化的标准检测方法，其检测结果的稳定性与国际标准法存在着一定的差距。大多数方法因操作复杂、成本高等原因难以在临床应用。
5. HbA1c检测与近期血糖、FPG及2hPG的关系
国外有文献指出HbA1c与近期血糖状态的联系要高于之前的，血糖在30天之前的状态对现在HbA1c结果的贡献率仅为50%，而继续追溯血糖在90～120天以前其贡献率却更低，仅为10%[10]。在一定的时间段（2-3个月）内，时间间隔越久，HbA1c对血糖贡献率越低。不同的HbA1c在FPG和2hPG水平时对其影响的一项研究显示：当HbA1c＜7.3%时，餐后血糖对 HbA1c影响最大; 而HbA1c在7.5%～8.4%之间波动时，FPG和2hPG对HbA1c的影响无明显差异; HbA1c＞8.5 %时，FPG的作用则更大一些[11]。不同的HbA1c水平下FPG和2hPG对其影响的水平也不一样。
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6. 不同HbA1c状态下DM并发症的风险评估
对于DM患者，如果HbA1c＜8%时，并发症出现的概率能有效降低；但是，当HbA1c＞9%时，动脉硬化、视网膜病变等并发症发生的风险则可能明显增加，更有严重者则可能导致酮症酸中毒[12]。有报道显示，当HbA1c超过8%时，发生脑血管事件、周围神经病变的DM人群较HbA1c低于8%的人群明显增加[13]。在英国的一项大型研究表明：当HbA1c下降1%，发生心肌梗死的危险性减少14%，微血管并发症的危险性降低37%，在外周血管疾病中的其危险性降低的更多，为43%，而且DM导致的死亡的风险也减少了21%[14]。另一项研究指出：在DM的人群中HbA1c增加1%，发生脑卒中和心脏疾病的风险会增加18%[15]。在英国的一项10年随访的调查中显示：原强化降糖组患者( HbA1c为7.0% ) 任何DM终点事件降低了9% ，心肌梗死减少15%，微血管事件减少了24%，全因病死率也降低了13%[16]。从上述大量研究证实HbA1c的控制情况与DM并发症有相关性，且当HbA1c得到有效控制时，可以降低DM并发症的风险，延缓并发症的发生与发展，从而有效改善DM患者的生活质量，重拾生活的信心。
7. 结论与展望
通过上述我们知道HbA1c的检测在DM的诊疗经过的运用中占有举足轻重的地位，也具有十分重要价值和意义。HbA1c的控制标准不能一概而论，不同人群中要求各有不同。HbA1c控制的水平与DM并发症的严重程度有相关性，而且HbA1c能够有效的指示DM血糖的控制水平，为临床指导血糖的调整和对预后的评估提供了参考。
参考文献：
[1]International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn,International Diabetes Federation, Brussels, Belgium, 2013.
[2]潘长玉, 田慧, 刘国良,等.中国城市中心医院糖尿病健康管理调查[J].中华内分泌代谢杂志, 2004(5):420-424.
[3]陆菊明, 纪立农, 郭晓蕙,等. 中国2型糖尿病患者人胰岛素治疗状况调查的研究[J]. 中国糖尿病杂志, 2013, 21(9):803-806.
[4]魏静, 李才锐, 孙曙光. 2型糖尿病患者糖化血红蛋白与C反应蛋白的相关性及其对血管内皮功能的影响[J]. 中国医学创新, 2015(33):149-152.
[5]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2014, 88(8):26-89.
[6]International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1cassay in the diagnosis of diabetes[J]. Diabetes Care，2009，32（7）：1327-1334.
[7]中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(8):561-569.
[8]American Diabetes Association . Standards of medical care in diabetes 2016[J]. Diabetes Care，2016，39（suppl 1）：S1-S112.
[9]Jeppsson J O, Kobold U, Barr J, et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood. Clin Chem Lab Med: CCLM / FESCC, 2002, 40(1): 78-89
[10]Goldstein DE，Little RR，Lorenz RA，et al．Tests of glycemia in dia-betes［J］．Diabetes Care，2004，27( 7) : 1761-1773．
[11]Monnier L，Lapinski H，Colette C．Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients［J］．Diabetes Care，2003，26( 3) : 881-885．
[12]戴晓灵.糖化血红蛋白在糖尿病诊治中的应用 [J]. 检验医学与临床，2008，5（6）：373-374.
[13]何祖玲.糖化血红蛋白测定在糖尿病诊断中的临床价值 [J]. 检验医学与临床，2013，10（9）：1121-1122.
[14]Stratton IM，Adler AINen HA，et al.Association of glycaemia with macrovascular complications of type 2 diabetes( UKPDS 35 ) : prospective observational study［J］．BMJ，2000，32l( 7258) : 405-412．
[15]Sei VE，Marinopoulos S，Berkenblit G，et al．Meta-analysis: glyco-sylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus［J］. Ann Intern Med，2004，141( 6) : 421-431．
[16]Holman RR，Paul SK，Bethel MA，et al．10 year follow up of intensive glucose control in type 2 diabetes［J］.Engl J Med，2008，359( 15) : 1577-1589:770-7.
论文作者:廖波,,梁立峰审校, 张惠莉
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月下第4期
论文发表时间:2017/4/14
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