武威市人民医院康复医学科 733000
【摘 要】通过比较SBT实验和PIC窗作为有创—无创无间隙序贯通气的切换点指导AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者脱机的相关性和差异性，探讨有创—无创无间隙序贯通气在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机中的应用、自主呼吸实验和肺部感染控制窗作为有创—无创无间隙序贯通气切换点指导AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者脱机的统计学指导意义。
【关键词】无间隙；撤机；自主呼吸；感染控制；慢性阻塞性肺病
【Abstract】By comparing SBT test and PIC window as invasive – non –invasive ventilation gapless sequential switching point guidance AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure related offline and differences to explore invasive – no gap sequential noninvasive ventilation in AECOPD patients with type Ⅱrespiratory failure weaning applications，spontaneous breathing trial（spontaneousbreathingtrials，SBT）and pulmonary infection control window（Pulmonary InfectionControlWindow，PIC-W）as invasive – non-invasive ventilation gapless sequential switching point guidance AECOPD combined Ⅱpatients with respiratory failure offline statistical
【key words】 no gap； weaning； spontaneous breathing； infection control；chronic obstructive pulmonary disease
在我国，慢性阻塞性肺疾病是以气流受限为特征的呼吸系统常见病、多发病，随着老龄化社会的出现，临床上越来越多的COPD患者表现为严重的呼吸衰竭而需要进行有创机械通气，而有创机械通气脱机困难又是COPD合并呼吸衰竭患者最常面临的问题。入选的31例行气管插管接呼吸机辅助通气COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，结合临床表现在拔管前均给于SBT实验评估，SBT实验成功后给于拔管，若失败，则次日再行SBT 实验直到成功给于拔管，拔管后立即给于无间隙无创呼吸机辅助通气序贯治疗后逐步撤机。
患者在机械通气期间根据病情给予同步间歇指令通气或SIMV+调压定容控制模式。参数：呼吸频率15~20次/min，潮气量 6~8ml/kg，氧浓度40％~60%，PS12~15cmH2O，PEEP5~8cmH2O。在撤机前应给予撤机方案评价及SBT实验，进行SBT实验前必须达到的标准：①氧合指数≥150，或动脉血氧饱和度≥90%，FiO2≤40%，和呼气末正压≤5cmH2O；②血流动力学稳定（无或仅少剂量升压药）和没有活动性心肌缺血。附加标准：①撤机标准：R≤35次/min，自主呼吸潮气量＞5ml/kg，吸气负压＜-20~25cmH2O，浅快呼吸指数＜150/（次/L . min）；②血红蛋白（hemoglobin，HB）≥80-100g/L；③核心体温≤38-38.5℃；④血清电解质正常；⑤意识状态清醒和警觉，或易于觉醒。脱机模式转换步骤：SIMV – CPAP – 脱机，或压力支持通气 – CPAP – 脱机，脱机过程中严密观察患者生命体征，在60min 的实验持续时间内，若SBT失败，转为机械通气。
SBT成功标准：实验过程中及结束时患者主观上感觉舒适；生理参数稳定；潮气量＞5ml/kg；血气分析显示无严重代谢性酸中毒和低氧血症或达到病前稳定水平。SBT失败标准：（1）主观标准：躁动、焦虑、发汗，意识水平降低，辅助呼吸肌活动增加或胸腹矛盾运动，负荷增加的其它证据；（2）客观标准：①SaO2≤85~90%；②PH＜7.3；③PaCO2增加＞10mmHg；④HR≥120~140次/min，或其变化＞20%；⑤收缩压＞180mmHg或收缩压＜90mmHg，或变化＞20%；⑥RR＞35次/min或RR增加≥50%。
表1 SBT实验成功时的动脉血气与入院前比较
尽管临床医生对于撤机拔管做了很多努力，但仍有5-20%的拔管失败率。拔管后的呼吸衰竭是再插管的重要原因。尽管再插管是疾病加重的重要标志，但更是高死亡率、住院时间长及肺部感染的独立危险因素。SBT实验成功时的动脉血气PH值、PaCO2、PaO2均较入院明显改善（P<0.05），但白细胞数量、中性粒细胞百分比较入院无明显下降（P>0.05）；PIC窗时动脉血气PH值、PaCO2、PaO2均较入院明显改善（P<0.05），白细胞数量无明显下降（P>0.05）、而中性粒细胞百分比则有明显下降（P<0.05）；SBT实验与PIC窗时动脉PH值、PaCO2、PaO2、白细胞数、中性粒百分比时均无明显差异（P>0.05）。近30%的急性呼吸衰竭患者再行IPPV病情得到控制后需逐步撤机（weaning），而无法耐受截然脱机（withdraw），而在AECOPD行IPPV的患者需逐步撤机的比例更高达35%~67%。NIV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道，而两者的正压通气原理则是相同的，与IPPV相比NIV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换。
综上所述，拔管后再次呼吸衰竭的发生的病理生理包括气道阻碍，不充分的咳嗽，过多的分泌物，脑病，心功能不全，另外还有神经系统疾病、高龄、疾病的严重程度、心力衰竭、拔管前过长的机械通气、贫血、连续的镇静作用都是拔管失败的高危因素。拔管后无间隙无创呼吸机辅助通气特别是对于慢性阻塞性肺疾病的患者尤其是高碳酸血症的患者避免可呼吸衰竭、能显著降低气管插管率24~25%。48小时候停用持续NIV，根据患者病情采用间歇使用逐渐下调参数，缩短通气时间，直至完全撤机。
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论文作者:徐瑞山
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年8月第16期
论文发表时间:2018/2/28
标签：呼吸论文; 患者论文; 疾病论文; 间隙论文; 机械论文; 标准论文; 血气论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年8月第16期论文;