朴玉龙1 郭伟星2
（1山东中医药大学 山东济南 250355）
（2山东省医学科学院 山东济南 250062）
【摘要】 郭伟星教授认为扩张型心肌病的中医病机核心是本虚标实，心气不足为本病之基础，心脉不通为核心病机，瘀血痹阻是关键的病理环节，痰浊、水饮是主要病理产物。治疗上根据古代医家论述和多年临证经验，以益气养心活血通脉为大法，自拟益心汤，临床疗效显著。
【关键词】 扩张型心肌病；中医；益气养心；活血通脉
【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）15-0091-02
1.郭伟星教授简介
郭伟星教授是全国优秀中医临床人才，山东省知名中西医药专家，山东省医学科学院院长，主要研究方向为中医药治疗心血管系统疾病的临床研究。现就郭教授中西医结合治疗扩张型心肌病经验，做简要总结概述。
2.对扩张型心肌病的认识
扩张型心肌病为一侧或双侧心腔扩大，并且出现心肌肥厚心肌收缩期的泵血功能性障碍，进而发生充血性的心力衰竭的一种心脏疾病[1]。临床上以室性或者房性的心律失常比较多见，并且如果没有得到有效治疗，病情会呈进行性的加重趋势，疾病发展的任何阶段都可以导致死亡的发生。目前扩张型心肌病的病因还不明确，并且缺乏特异性的治疗方法，所以临床病死率比较高，已经成为严重危害人类健康的一种疾病。
郭教授指出传统中医理论对本病的研究，多归于“心胀”“心痹”“喘证”等范畴。《素问·痹论》言“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”指出咳逆上气，喘憋心悸，心前区扩张为本病的典型表现，并明确了本病的病因病机——心脉不通。《素问·平人气象论篇》讲：“脏真通于心，心藏血脉之气也。”心主血脉，心痹心脉不通实由心脏脏真之气大亏，无力运行血脉。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》在论治胸痹时讲：“阳微阴弦即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”心气极虚，血脉不通，不通则痛，不荣则痛，故症见胸部闷然而痛。郭教授结合经典论述及自己多年临床经验，认为本病病机实质为本虚标实，心气亏虚为本，痰浊、瘀血、水饮互结为标。患者或因先天禀赋不足，少阴心气亏虚；或因感邪未愈，迁延入里，内伏少阴，久而耗伤心气，造成正气亏虚，在此基础上复感外邪、内伤或情志刺激，导致心气愈伤，心主血脉，心气不足则血脉不通，瘀血内生，“血不利则为水”，水饮内停，湿聚成痰，继而痹阻心阳，胸阳不振，致憋闷痰喘之症，且久病久痛，邪气入络，心气帅血失职，痰瘀互结阻于络脉，长此以往，恶性循环，终至五脏元真耗散，阴阳离决之逆证。因此明确了心气不足为本病之基础，心脉不通为核心病机，瘀血痹阻是关键的病理环节，痰浊、水饮是主要病理产物。
3.辨证施治
《素问·灵兰秘典论》：“主明则下安，主不明则十二官危。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆”心为君主之官，扩张型心肌病病变部位主要在心，而“心动则五脏六腹皆摇”，故病情进展可累计肝肺脾肾等他脏，同时他脏的功能失常也会累及心脏功能，因此在治疗时，一方面要着眼于本病的基本病因病机，采取益气活血，化瘀通脉之法，另一方面要针对病情进展，辅以疏肝清肺健脾补肾等方法，标本兼顾，五脏同调。在此治疗思路下，郭教授自拟经验方益心汤：方选黄芪120g，党参15g，茯苓30g，炒白术15g，红景天30g，当归15g，丹参15g，佛手12g，合欢皮15g，延胡索15g，土元15g，酸枣仁15g，路路通15g，枳壳24g，郁金15g。方中首选黄芪四两为君，为益气升阳之主药，《医学衷中参西录》：“黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”是其升陷汤补气之主药，清代王清任当归补血汤中也以黄芪四两为君，释之：“有形之血不能速生，无形之气所当亟固。”可见黄芪补气之功，效专力宏，直接切中心气不足的发病基础，故重用而为君。若兼见心阳不足，水气凌心之症，加用干姜、桂枝，张锡纯谓：“黄芪生用，同干姜、桂枝能补助心肺之阳，心肺阳足，如日丽中天，阴霾自开也。”[2]臣以党参，茯苓，炒白术，红景天，其中参苓术为补气名方四君子汤之主药，党参补气兼能补血，扩心病病程日久，多气血两虚，佐以当归加强补气生血之效；茯苓健脾宁心，兼能利水渗湿，扩心病多水湿痰饮为患，《伤寒论》中对于水湿内停导致“心下逆满，气上冲胸”即以茯苓为主通利水饮，若水湿痰饮较重者，应谨遵《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”的大法，佐以半夏、厚朴等药；白术为健脾之要药，脾胃为后天之本，气血生化之源。《素问·经脉别论》“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，通过健脾胃以养气血方为固本之法。张锡纯谓：“白术，善健脾胃，消痰水……与镇安药同用，又善养心，土德之全，为后天资生之要药。”佐以酸枣仁，健脾之外兼能养心益肝安神；红景天为郭教授个人经验用药，出自藏医经典《四部医典》，其能健脾益气，活血化瘀，切合扩心病气虚血瘀的病机，临床用之疗效显著[3]。丹参、土元、郁金、当归，活血祛瘀通脉，佛手、合欢皮、元胡、路路通、枳壳，疏肝行气宽胸，诸药俱为佐使，共奏益气养心，活血通脉之功。
4.验案举隅
萧某，男，63岁，患者反复胸闷心慌三年，于当地医院诊断为冠心病，永久性房颤，服用倍他乐克、万爽力、雅施达等药物治疗。近1月来因心慌胸闷加重，伴气短乏力。刻下症见：心慌、胸闷夜间加重，伴咳喘憋闷，可平卧，稍劳动后气短乏力明显，纳可，眠多梦易醒，小便调，大便不成形，舌暗红苔白腻，脉短绌。辅助检查：心脏超声：LA:45mmRA:37mm LV:65mm RV:25mm EF:38%，提示：1.扩张性心肌病2.二尖瓣关闭不全伴返流（轻度）3.三尖瓣关闭不全（轻度）。心电图：1.快速性心房纤颤 2.ST-T改变（V4-V6）血压110/74mmHg，心率89次/分。西医诊断：1.扩张性心肌病（心功能Ⅲ级）2.永久性房颤。中医诊断：胸痹心痛病。治则：益气养心活血通脉。方以益心汤加减：黄芪90g，党参15g，茯苓30g，炒白术15g，红景天15g，当归15g，蜜百部9g，佛手12g，合欢皮15g，地龙15g，酸枣仁15g，路路通15g，郁金15g，7剂，水煎服日一剂。二诊患者诉夜间胸闷心慌未作，咳喘减轻，现活动后觉心慌气短，睡眠改善及大便较前改善。舌红苔白，脉象较前有力。上方去百部加沙参15g，柏子仁15g，枳壳12g，14剂继续巩固治疗。三诊患者诸症缓解，予益心汤原方5剂，制水丸巩固治疗。此后随诊2年，随症加减治疗，不离益气养心活血通脉之大法，每隔3～6月行血常规、血生化、心脏彩超等检查评价疗效与安全性，均未见异常。2014年2月心脏超声：LV:59mm EF:60%。心电图：1.心房纤颤 2.T波改变 3.VⅢ及Vavf见Q波。
【参考文献】
[1]王吉耀主编.内科学[M].第2版.人民卫生出版社,2010.8:347-350.
[2]潘登善. 张锡纯应用黄芪经验探要[J]. 辽宁中医杂志,2002,02:77-78.
[3]谷燕莉,陈玉婷. 药用红景天初考——兼与《中国药典》商榷[J]. 中国中药杂志,2004,09:112-113.
论文作者:朴玉龙1,郭伟星2
论文发表刊物:《心理医生》2015年15期供稿
论文发表时间:2016/5/10
标签：心气论文; 黄芪论文; 养心论文; 补气论文; 白术论文; 胸痹论文; 教授论文; 《心理医生》2015年15期供稿论文;