【关键词】膀胱全切 围手术期 护理膀胱癌是泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一， 对于浸润性膀胱癌，未侵犯尿道和发生远处转移者，施行根治性膀胱全切原位回肠新膀胱术，是有效的治疗方法。根治性膀胱全切回肠原位新膀胱术即行膀胱根治性切除后，取末段回肠约40cm经修正成形作为储尿囊，上与双侧输尿管相接，下连尿道，恢复尿路连续性，即可储尿，也可经腹压排尿[1]。通过该手术进行尿路改道，新膀胱在容量上和功能上接近正常膀胱，充盈时顺应性好，且无返流，很大程度地提高了膀胱全切患者的生活质量。我院2016至2019年共行原位回肠新膀胱35例，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下。
1临床资料
本组患者35 例，男30例，女性5例，年龄45~75 岁。35例患者均经膀胱镜检查并行活检病理确诊为膀胱癌，术前行彩超多普勒、静脉肾盂造影、CT 等检查，手术指征明确，无手术禁忌证。手术顺利，术后出现尿漏2例，不全肠梗阻2例，新膀胱坏死1例，尿失禁1例，经积极治疗后均顺利出院。
积水。
2护理措施
2.1术前护理
2.1.1心理护理：患者确诊膀胱癌后心理负担较重，担心术后排尿功能和性功能改变，尤其担心手术效果，出现焦虑、恐惧心理，因此术前应向患者详细说明所患疾病的利害关系及手术的必要性和优点，增强患者信心，使其消除思想顾虑，以积极心态配合治疗和护理。
2.1.2肠道准备：肠道准备充分的肠道准备，直接影响手术质量及伤口愈合。患者术前3 天开始无渣流质饮食，口服替硝唑0.5g，1次/天，术前1天于14:00 口服甘露醇250 mL+5%葡萄糖盐水1500 mL，术日0时禁食水，术前晚及术日晨给予甘油灌肠剂清洁灌肠，并密切观察灌肠后患者的排便情况，直到排出液与灌洗液一样，则肠道准备完毕。
2.1.3饮食给予高蛋白易消化营养丰富的食物，以纠正贫血改善一般情况，必要时给予输血补液。
2.2术后护理
2.2.1密观察生命体征：膀胱全切回肠新膀胱术术中出血较多，因此要特别观察注意患者术后血压变化，严密观察生命体征。
2.2.2管路效能的维护：该术后管路较多，有胃管、左右盆腔引流管、三腔气囊导尿管，左右输尿管内双J管，各种外置引流管需要做好标识并妥善固定保持通畅，防止管道打折、受压、堵塞，是术后预防并发症的重要护理措施。胃管行持续胃肠减压，以减轻腹部张力，促进切口愈合；盆腔引流管可引流盆腔内创面渗液、观察代膀胱有无漏尿；导尿管与双J管可充分引流尿液，减少新膀胱的压力，有利于吻合口愈合。
2.2.3造瘘口的护理：造瘘口周围皮肤应保持清洁干燥，若有炎症时，可涂红霉素软膏，或涂氧化锌软膏加以保护，翻身时切不可受压，有黏液附着要及时换药清理，以保证外口引流通畅。
2.2.4胃肠减压的护理：留置胃肠减压能够及时有效的排空胃肠道内积液、积气，减轻腹腔症状，防止肠道膨胀过度引起肠壁血运障碍，防止胃管扭曲、受压等，如引流不畅，可用少量生理盐水冲洗，注意胃液的颜色、性状及量，肛门排气后继续保留胃管2-3天后给予拔除。
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2.2.5术后常见并发症的护理该手术技术复杂、手术时间长、创伤大、术后恢复慢、术中需肠道吻合，术后并发症多而复杂，主要涉及尿漏、肠梗阻、新膀胱坏死、肠漏、尿失禁、尿道狭窄、排尿功能改变等。
2.2.5.1 尿漏新膀胱的回肠黏膜分泌粘液较多， 可造成导尿管堵塞而出现尿漏，多为新膀胱吻合口、新膀胱和尿道吻合口漏所致，如盆腔引流管内出现黄色清亮液体，为非血性、非渗出性，则考虑有新膀胱吻合口漏尿，需注意保持引流管通常，加强尿管冲洗，保证尿管有效引流，促进漏口自行愈合。手术当天开始三腔气囊导尿管接通膀胱低流量（30~50滴/分钟）持续冲洗，并每30 分钟挤压导尿管1次，粘液多时随时挤压。5~7天后根据病情可改为间断冲洗， 每6小时冲洗1 次，用50mL 注射器抽取生理盐水冲洗，冲洗应遵循反复、低压、少量的原则，防止膀胱过度充盈造成尿液逆流或吻合口裂开，保证尿液引流通畅。本组2 例患者出现尿漏，均为术后新膀胱分泌粘液较多，尿管堵塞所致，经充分尿管引流、加强间断尿管挤压及膀胱冲洗后好转，尿漏消失。
2.2.5.2肠梗阻主要由于患者术后肠道蠕动功能差所致，多为不全肠梗阻，听诊肠鸣音弱，立位腹平片显示气液平可确诊。术后给予患者持续胃肠减压、足三里注射新斯的明可促进肠道功能恢复，避免术后肠梗阻。本组2 例患者出现不全肠梗阻，无明显诱因，经持续胃肠减压、胃管灌注莱菔承气汤、足三里注射新斯的明后逐渐好转。
2.2.5.3新膀胱坏死术后新膀胱为末段回肠塑形所得， 因其走形改变、肠系膜血供可能受到影响，部分肠壁出现缺血性坏死，造成新膀胱坏死破裂，尿液进入腹腔，患者出现急性腹膜炎表现，需紧急手术探查，必要时切除新膀胱，行双侧输尿管皮肤造口术。术后需严格观察体温变化、有无腹痛进行性加重、腹部触痛、压痛、肌紧张，血常规、血生化等指标变化。本组1例患者出现新膀胱坏死，后经手术探查，术中发现肠系膜扭转，考虑新膀胱肠壁缺血性坏死所致，遂行新膀胱切除+双侧输尿管皮肤造口术，术后顺利出院。
2.2.5.4肠漏截取末段回肠后，需两断端吻合恢复肠管连续性，术后可出现吻合口漏，大便进入腹腔，引起急性腹膜炎，此类并发症严重，多需要二次手术肠造瘘。术后需注意有无腹胀、突发弥漫性腹痛、立位腹平片有无膈下游离气体等，早期禁食水、持续胃肠减压、初期无渣流食是预防肠漏较有效的护理措施。
2.2.5.5尿失禁患者术后3~4周拔出尿管后出现不能自主控尿，多为假性尿失禁，原因为术中切除全膀胱及前列腺，尿道内括约肌控尿功能，缩短了尿道长度。
2.3健康教育
教会患者腹壁造瘘口的自我护理方法及造口袋的使用方法，如有侧漏或肠液分泌过多,应及时更换造口袋并清洗肠乳头,注意观察肠乳头的血运情况，乳头大小、色泽、湿润度。注意保持造口周围皮肤清洁干燥，底盘更换不宜太勤，更换底盘时，小心慢慢撕脱,用清水或温和的清洗液清洗皮肤,避免使用碱性用品或消毒药水。注意选择合适的底盘并选择大小适中的口径。如皮肤敏感可使用皮肤保护膜,如出现红肿、破馈,使用溃疡粉、氧化锌软膏等，避免重体力工作及运动而造成腹压增高而引起的造瘘口疝，避免穿紧身衣裤而压迫造瘘口影响血运，嘱其定期复查与随访。
参考文献：
〔1〕Studer UE, Burkhard FC, Schumacher M, et al. Twenty years experiencewith an ileal orthotopic low pressure bladder substitute—lessons to belearned[J]. J Urol 2006，176: 161-166.
论文作者:温虹
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第13期
论文发表时间:2019/9/4
标签：膀胱论文; 术后论文; 患者论文; 回肠论文; 手术论文; 肠道论文; 肠梗阻论文; 《医师在线（学术版）》2019年第13期论文;