（江苏省连云港市东海县人民医院骨科 江苏 连云港 222300）
【摘要】 目的：探讨经椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法：选取本科室2010年6月至2015年8月收治的40例胸腰椎骨折病例，随机分为两组，20例采用单纯后路内固定手术方式，20例采用后路椎弓根植骨手术方式。对两组临床疗效及术前、术后1周、取内固定前、取内固定后3个月的伤椎压缩率及Cobb’s角，伤椎椎体内骨缺损度进行统计分析。结果：患者均获有效随访6～38个月，伤椎椎体压缩率：术后1周5.9%2.2%、取出内固定后3个月6.7%1.7%，较术前38.2%5.2%显著改善。伤椎Cobb’s角：术后1周3.3%1.9%，取出内固定后3个月6.2%2.8%较术前19.3%4.5%也有明显的恢复。但术后1周与内固定取出前末次随访椎体压缩率及Cobb角差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：采用后路椎弓根植骨治疗骨质疏松性胸腰椎骨折能显著的维持伤椎高度，较好的预防椎体高度丢失。
【关键词】胸腰椎骨折；肌间隙入路；椎弓根；植骨
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）35-0191-03
前言：随着科技的进步和社会的发展，尤其是医疗领域对疾病诊断和治疗的提高，加剧了我国老龄化社会的进程。脊柱外科所面临的一个显著的问题即合并骨质疏松的病人日益增多。临床上应用最广泛的胸腰椎骨折内固定方式为后路短节段椎弓根螺钉内固定技术（short segment pedicle instrumentation SSPI)[1-4]。但胸腰椎骨折合并骨质疏松的病人，单纯应用该技术，复位后形成的椎体“蛋壳样”改变、压缩椎体复位不满意或高度丢失，以及后期发生的骨折不愈合、内固定力量不足、应力集中导致的内固定松动、断裂等并发症也不断见诸报道[5-9]。本实验选取2010年6月至2015年8月收治的胸腰椎骨折病例，采用后路内固定联合经椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折并对疗效进行评价。
1.资料与方法
1.1 对象
从2010年6月至2015年8月收治的病例中选取40例胸腰椎骨折患者，为便于分析比较及统计，将病人分为两组，其中20例采用单纯后路内固定手术方式，对照组20例采用后路内固定联合伤椎植骨手术方式。
入组标准：单节椎体骨折，Denis分类为屈曲压缩型和垂直爆裂型。Cobb’s角大于20°，侧位片压缩大于50％的患者。
排除标准：①伤椎双侧椎弓根骨折，发育畸形不适合建立植骨通道②合并其他重要组织部位和脏器损伤③合并脊髓神经功能严重损伤需减压者。
1.2 影像学检查及测量观察指标
①X线检查：侧位片上测量伤椎前缘高度，并与术前数据对比，计算出矫正率。②测量术前、术后及末次随访时伤椎后凸Cobb’s角。③CT检查：观察伤椎有无椎板塌陷，在CT横断面上观察伤椎植骨后的骨密度变化，是否有空壳现象。测量伤椎内部骨缺损体积。
1.3 对照组手术方法
患者全麻后采用俯卧位后正中切口，从两侧肌间隙进入，暴露关节突关节，人字嵴法置入椎弓根螺钉。在伤椎两侧椎弓根处钻孔，入钉方向朝向终板塌陷的骨折区，建立植骨隧道，并用直径7.5mm，长度50mm螺钉对通道进行扩大，深度达到椎体中前1/3，骨蜡封口备用。纵棒预弯后放入，撑开椎体，锁固钉棒连接。锁紧一侧螺钉，去除对侧连接棒，用拨捧将塌陷的终板向上撬拨，通过伤椎椎弓根开孔处植骨，插入特制套管，C型臂透视套管前段大致在伤椎椎体中央部位。髂后上嵴取适量骨松质，修剪成骨粒，通过套管将骨粒植入伤椎椎体内，边植骨边往后退，用推入器轻轻锤击，使其更为致密，植骨套管退至椎体后壁时拔出，防止骨粒突入椎管。植骨量根据术前X线片测量的骨缺损量决定，一般约4g左右。同理在对侧椎弓根内植骨。采取肌间隙入路无减压患者，术后切口内不需放置引流管；开窗减压患者，术后伤口内放置硅胶管一根，逐层缝合切口。
另一组20例手术方法省去椎弓根植骨步骤，其余过程与对照组相同。
1.4 术后处理
平卧硬板床，预防性应用抗生素48h，保护胃黏膜，预防应激性溃疡。背部切口36～48h内引流量小于30ml拔出引流管。术后视患者恢复情况尽快要求患者在床上行腰背肌锻炼，卧床休息4～6周后可视患者恢复情况给予腰背支具保护离床活动，术后3个月逐渐去除支具。
1.5 统计学处理
所有数据均采用SPSS16.0统计学软件进行分析，椎体后凸Cobb角比较采用配对t检验。α=0.05为检验水准，P＜0.05有统计学意义。
2.结果
所有患者均获得有效随访，时间6～38个月，均无椎弓根螺钉断钉和纵棒断棒以及螺钉拔出等其他失效情况。术前及术后随访测量数据见表1。图1示患者术后3个月复查无明显高度丢失及塌陷。
3.讨论
3.1 骨折是骨质疏松症的主要并发症
脊椎骨折的发生率最高，较轻的外伤甚至体重的重力作用下即可导致脊椎变形、压缩及爆裂骨折。无植骨的单纯后路椎弓根钉内固定技术的缺陷主要体现在：①术后伤椎内部蛋壳样改变②复位的椎体在未愈合前受压再次塌陷③无法复位终板中心区域，上位椎间盘失去支撑而陷人椎体内[10]。
3.2 骨质疏松经椎弓根通道植骨的优点
1986年Daniau等[11]首先介绍了一种经椎弓根植入松质骨的方法，藉此避免前路重建和高度丢失[12]。研究显示，填充伤椎复位后其椎体前缘及内部出现的骨缺损更为重要[13，14]。通过本组病例我们看出，在评价伤椎手术效果的两个重要指标压缩率及伤椎cobb角上，植骨组取出内固定前，伤椎压缩率为（6.4±2.1），取出内固定后三个月伤椎压缩率为(6.7±1.7)，均明显优于未植骨组的（7.6±2.2）和（13.9±3.5）；植骨组随访cobb角（2.6±2.3）明显小于未植骨组（6.2±2.9）。进一步的伤椎CT扫描也发现，横断面伤椎内部骨密度及骨小梁较为致密，提示伤椎骨性愈合，植骨组伤椎内部骨缺损填充率(2.4±2.1)高于未植骨组的（0.9±1.5）。
术后伤椎植骨术的优势在于：①不仅可以使椎体内骨缺损得到填充，还可以增强椎体支撑作用，并诱导椎体内骨的形成，远期伤椎骨性愈合后椎体抗压能力增加②伤椎内部由于有了植骨的填充，可以有效维持伤椎复位效果，避免内固定取出后椎体高度的矫正丢失③根据Denis脊柱三柱理论，伤椎植骨重建了前、中柱，并使得椎弓根螺钉应力集中降低，增加了内固定的稳定性④在进行椎弓根植骨的过程中，可以通过椎弓根用拨捧向终板塌陷方向撬拨，这样不仅有就于终板的复位，还可将嵌人椎体内的椎间盘组织撬拨回原位，防止远期椎间隙狭窄⑤相比较横突间植骨、椎板后外侧植骨等方法，经椎弓根植骨使得脊柱可以最大限度的保留运动节段，有利于术后脊柱功能的恢复。
4.结论
采用经伤椎椎弓根植骨的方法治疗胸腰椎骨折，技术成熟，操作简单，易于推广；在恢复并维持伤椎高度的同时，能有效的防止椎体矫正度丢失及蛋壳样变，特别适合老年骨质疏松性胸腰椎骨折。但也有国外学者Alanay等[15]提出了对此类植骨手术相反的意见，认为植入的骨粒会因为吸收反而延缓了椎体的愈合。在本组病例中我们没有观察到此类现象，病人术后及随访效果满意，但同时我们也希望今后有更多的临床病例能对此问题做进一步的研究。
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论文作者:王鹏,吴小丰（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第35期
论文发表时间:2017/1/4
标签：术后论文; 椎体论文; 腰椎论文; 后路论文; 螺钉论文; 患者论文; 个月论文; 《医药前沿》2016年12月第35期论文;