德国医疗保险的特点--国家监管与市场化运作_医疗保险论文

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      DOI:10.13766/j.bhsk.1008-2204.2013.0379

      一、三种医疗保障模式与德国的选择

      根据调节方式、医疗保障资金筹集渠道和医疗服务提供主体的差异，世界范围内医疗保障制度大致分为三种模式：国家医疗保障制度模式、市场经济医疗保障制度模式和社会医疗保障制度模式。纯粹的医疗保障制度模式在现实中并不存在，大多数国家采用的是混合模式，在实际运用中设定各自的重点并随着时间的推移而不断地改革与创新。

      在国家医疗保障制度模式中，医疗服务直接由国家或者公共机构提供，绝大多数医生是政府或者其他公共机构的雇员，私人医疗服务仅仅扮演一个非常弱的角色。医疗保障所需要的资金主要通过税收方式筹集，并由中央政府根据国家统一的计划分配资金，医疗服务水平和资金使用状况直接受国家的控制和检查，居民通常免费接受医疗卫生服务。

      在市场经济医疗保障制度模式中，国家只是规定一般的框架条件，居民疾病风险的保障由医疗服务供求双方在医疗市场上自由博弈。医疗服务主要是私人供给方式，所需要的资金大部分来源于向私人保险公司缴纳的保费。尽管美国的医疗保障制度最接近这种模式，但也存在一定的偏离。美国有不少居民没有足够的能力支付私人医疗保险费用，因而多年以来美国政府采取必要的措施建立了一个特殊的医疗保障制度，用税收资金为穷人和需要救助的人支付医疗费用。因此，Simon认为，这样就可以解释为什么美国在20世纪90年代中期有超过三分之一的税收资金花在了医疗保障上面。尽管如此，还是有相当多的美国人并没有基本的医疗保险保护。

      德国医疗保障模式既不是国家医疗保障制度模式，也不是市场经济医疗保障制度模式，而是社会医疗保障制度模式，这与具有德国特色的社会医疗保障制度的历史发展高度相关，同时也是德国实行的社会市场经济制度的直接要求。德国医疗保障制度的发展历史悠久，其两个重要的结构性特征——行会组织和法定医疗保险制度可以在中世纪找到踪迹，而且一直到1996年，德国绝大多数法定医疗保险机构还是按照中世纪已经确立下来的行业标准来进行规范的。Frerich和Frey指出，法定社会保险的前身是中世纪的行会和兄弟会以及从他们当中衍生出来的具有自我帮助和互助性质的合作社组织。德国法定社会保险机构主要包括按照经济组织分类的矿工保险机构、海员保险机构、手工业行业保险机构和按照职业分类的职员保险机构以及按照特定企业性质分类的企业保险机构，这也反映出构成法定社会保险的主体非常复杂。从历史发展的角度看，早在中世纪就已经存在与当今德国法定社会保险相似的制度性特征：医疗社会保险与劳动关系相联系、强制保险、资金筹集来源于缴纳的保险费用、实施家庭共同保险和行业实行自我管理等。德国医疗保障制度的一个重要的制度性特征就是政府的引导与调节，这也可以在当时的社会医疗保险当中找到踪迹。在德国，国家或者政府对于医疗保障的调节历史悠久，早在17至18世纪，各个地方诸侯就不仅掌握着调节医疗保障的权力，还能够对已经形成的实行自治管理的各类行会规定各种各样的限制性条件。当时人们主要通过成立行会基金和同业公会基金(即当今各种形式的医疗保险机构的前身)来共同承担疾病风险并进而保护成员的利益。到了19世纪，由于社会和经济结构发生了巨大的变化，原有的用行会基金和同业公会基金等形式来解决工人疾病风险的方式已经不再能满足需求，因此，从19世纪后半期就开始了由国家来承担医疗卫生基本任务的进程，同时，国家社会福利政策的覆盖面在逐渐扩大，医疗保险对象不仅包括工人，还包括短期雇工和迁移中的手工业学徒。从国际比较视野来看，德国对医疗保障进行调控的权力还是相对较大的，其对法定医疗保险的绩效提供及医疗保障制度中最重要的薪酬制度都做了比较详细的规定，此外，在整个德国范围内签约医生的需求计划、开设诊所的数量以及各个州的公立医院计划也都在国家的控制范围之内。当然国家的控制不能超越宪法，也就是说国家对医疗保障制度的调控不是指规定某个居民必须到某一个诊所去看病，或者医疗服务提供者在某个地方开诊所并提供医疗服务，而是指在宏观经济层面即整个社会层面上制定激励机制与惩罚机制，并在国家层面上合理配置医疗资源。从狭义角度来看，虽然国家并没有义务在基本生存的框架范围内向居民提供所有的医疗绩效服务，但国家有义务通过法律的扩展来创造条件为居民提供良好的医疗服务，即国家必须为居民提供充分的医疗方面的社会保障。

      简而言之，德国社会医疗保障模式体现出鲜明的德国特色。一方面，国家运用行政权力调节医疗保障的范围和权限比较大，并通过国家行政机关实现了对医疗服务相关事务的调节，这充分体现出政府调控的作用。另一方面，市场化运行的特征又非常明显，这表现为资金筹集主要是通过社会保险费用缴纳的方式，医疗服务既由公共机构也由私人机构来提供。同时，医疗保险机构与医疗服务提供者(医生和医院)签订医疗服务合同，以保证被保险人能够享有最基本的医疗服务。

      综上所述，国家医疗保障制度模式的特点是绝大多数的资金来源于税收，公共机构是提供医疗服务的主体。市场经济医疗保障制度的特点是国家调节的范围和权限很小，私人资金筹集占非常大的比例。而社会医疗保障制度模式的特点是，国家和政府的作用相对较大且较为明显，医疗资金主要来源于社会保险费用的缴纳，医疗服务提供者主要是非营利机构和私人机构。

      二、德国医疗保障制度的国家调控特征

      德国建立的经济制度是社会市场经济制度，混合经济形式是其典型表现，社会福利国家自然是它的不二选择，以社会福利原则为基础的社会医疗保险制度是德国医疗制度的核心和保证，互助原则是社会保障在疾病预防和治疗服务方面最重要的核心原则。强调国家是医疗健康服务领域中的最后责任人，而不能让自由的市场力量去承担这个任务。国家是医疗制度调控的最高和最终起决定性作用的机构，具体的医疗供给制度的建立则是由费用承担者(被保险人)和绩效提供者(医疗保险公司、医生联合会和医院联合会)之间通过谈判来完成的，其中各类协会和联合会扮演着特别重要的角色。例如：以公法社团形式出现于1883年的法定医疗保险、1931年与医疗保险机构签约的医生联合会以及私人医疗保险机构等是比较重要的协会、联合会，如果它们之间彼此不能达成一致或所达成的协议与法律相抵触，那么，国家可以凭借其最后的决定权来进行调节。

      (一)国家在法律层面上对医疗保障进行调节

      德国是一个联邦制国家，立法权限分为三个层面：专属联邦立法、竞争性立法和联邦框架性立法。专属联邦立法的权限只在联邦，如涉及国防、国籍、关税或者邮政等方面的立法。在竞争性立法方面，联邦和州都有权限，但各州的法律并不能在整个联邦范围内有效，如从1969年开始生效的医院资金筹集法就属于竞争性立法。在联邦框架性立法领域，联邦有权批准对各个州都具有约束力的框架性立法，如公共服务、高等教育或者自然保护等方面的立法。此外，各州也能通过联邦参议院(Bundesrat，又叫第二议会，由各州政府的代表构成)对联邦立法产生一定的影响。联邦参议院的共同权力是分层次的。在申诉法方面，联邦参议院能够推迟但不能阻止由联邦议会通过的法律生效时间。在同意法方面，法律生效必须得到联邦参议院多数的明确同意。只要联邦不使用其立法权限，或者通过联邦法律对各州做出让步，那么，各州就会在其具有立法权限的框架范围内立法，如州医院法和州护理法等。

      (二)国家在行政管理体制层面上对医疗保障进行调节

      国家行政管理的任务和管辖权是在联邦和州之间进行垂直分配的，这种权力垂直分配的特点在德国医疗制度管理上具有特别的意义。联邦负责医疗制度管理的最高行政管理机关是联邦卫生部，其最主要的任务就是起草并提出与医疗卫生相关的法律草案、制定规章制度以及在实际工作中对相关机构进行监督。除此之外，联邦卫生部还设置了一个专门负责德国卫生发展状况评估的专家委员会，每两年发布一份健康医疗服务方面的评估报告及一些特别的报告。

      各个州属机构必须在法律赋予其权限的框架内监管联邦和州的法律实施情况。一般来说，州的最高机构是社会部或医疗健康部或州参议院的主管机构，州医疗健康局和卫生健康领域的其他机构都要服从其领导和管理。州主管机构对地方医疗健康局实行专业监管，特别是对州直属的医疗保险机构和护理保险机构以及每一个签约医生联合会进行监管。对于医院管理来说，最重要的任务是对列入医院发展计划中的医院进行发展计划和投资促进规划的制定，以促进医院健康良性发展。与联邦不同的是，州还是医疗健康服务供给设施的承担者，这主要是指大学的附属医院和州属精神疾病医院。

      镇和独立城市不是德国国家行政管理体制的组成部分，而是拥有基本法保证的、实行地方自我管理即自治的、相对独立的区域性团体，因此，它们不拥有国家的调节权限，只是承担监控地方医疗卫生机关遵守法律规章制度的任务，特别是监管与健康有关的从业者和相关设施、生活必需品和药品的流通、传染病的预防和治疗、健康教育与咨询等。总之，地方政府的中心任务就是提供与健康相关的各类服务。

      (三)协会、联合会：实现国家调节任务的核心机构

      在德国社会医疗保障制度中，各类各种层次的协会、联合会具有特别重要的作用。它们一方面是各自成员利益的代表，另一方面也要接受国家的委托以完成国家调节的任务，如医疗保险公司和签约医生联合会就承担着由法律所赋予的诸多任务。这些机构一般采用公法社团或者私法社团的形式，其以间接、分散的方式完成国家管理的任务，由于它们只是间接地实现国家管理的任务，因而，在面对国家管理任务的时候享有一定程度的自治权力，特别是具有组织协会活动的自治权力。

      国家把一部分医疗保障管理的任务对外承包给公共法人社团和私法性质的联合会，其最主要的优点就是可以减轻国家在这些方面的成本费用支出压力，相关人员及机构设置所需要的费用不必由税收资金支付，而是由接受委托的公法社团和私法性质的联合会承担。相应地，这些机构也会对医疗制度的形成、发展等产生影响，并对相关立法的过程产生影响，这又形成了德国的一个现实问题，即德国的协会和联合会对国家制定医疗政策的影响相对其他国家来说是比较大和比较明显的。

      除了国家在行政管理体制层面对医疗保障进行调节之外，共同自我管理是德国实现医疗制度调节的另外一个重要要素。2008年7月1日，新成立的法定医疗保险联邦最高联合会取代了之前的8个医疗保险联邦委员会，作为一个最高机构来承担国家层面的任务，同时新建共同联邦委员会，规范各个法定医疗保险州联合会的职能，规定其主要任务是与各行政区域内的签约医生联合体及签约牙医联合体进行谈判，缔结总体框架合同或集体合同，而联邦卫生部则拥有对联邦共同委员会的监管权力。单个法定医疗保险既可以跨保险领域进行合并，也可以实行部分私有化，这种私有化趋势以及法律形式的变动(从公法主体变为私法主体)强化了法定医疗保险向私人医疗保险的趋同趋势。

      如果医疗保险公司和绩效提供者的代表在共同管理委员会或者在谈判当中不能够达成一致，那么预先设置的仲裁机构就会发挥作用。因为仲裁机构原则上没有医疗保险公司和绩效提供者的代表，它由无党派代表和一个无党派主席组成，决策是按照简单多数的原则进行的。如果仲裁机构还不能够解决意见分歧的话，那么双方还有到社会法院和行政法院进行诉讼的机会。寻找解决问题的过程和矛盾调节的多级别程序对于德国的医疗保障制度来说非常重要，因为这不单单是为国家减轻在立法和调节矛盾方面的压力，同时还为整个社会的和谐发展提供良好的制度保障。

      三、德国医疗保障制度的市场化运行

      (一)德国医疗保障资金筹集和支出的市场化

      德国医疗保障制度主要是通过社会保险缴费来筹集资金的，其资金的支出也是用于医疗保障，资金筹集与支出的市场化行为十分突出。1992年到2011年德国医疗保障的资金支出如表1所示。2004年三分之二的支出是发生在各个社会保险部门，其中法定医疗保险占总费用的56%。社会保险占全部支出的比例从1992年的66.7%上升到2000年的69.6%，这主要是因为实施了法定护理保险。2009年该比例为68.1%，2011年是67.8%，基本上保持了一个稳定的态势。法定护理保险虽然减轻了医疗保险公司的负担，但总费用的增加却是非常明显的，特别是门诊护理费用的增加。但需注意的是，法定医疗保险在实施社会护理保险时减轻了第二级护理所提供的护理服务的负担，因为它在实施护理保险之前就已经作为医疗保险的服务绩效而存在了。因此，随着护理保险的实施，这些绩效服务也相应进入到护理保险的绩效服务目录中。

      表1 德国医疗保障的资金支出表

      

      注：表中的私人预算包括不具备补偿目的的私人组织。

      与社会保险比例提高相反的是，公共财政资金的筹集比例却呈明显的下降趋势。在统一前的德国西部，公共财政的比例虽然呈轻微的下降趋势，但几十年来一直保持在一个大致相同的水平(1970年约为14%，1990年约为13%)。护理保险极大地减轻了社会救助者的负担，因为用于社会救助服务特别是医疗护理的支出已经可以从护理保险中得到补偿，这样一来，德国从1995年起公共财政的比例开始下降，2009年下降到4.9%。法定养老保险资金筹集的萎缩主要是因为1996年和1997年实施第三个阶段的医疗健康改革，政府大幅度削减了恢复疗养方面的各种费用性支出。从20世纪90年代中期以来，私人补充支付提高了数倍，导致私人预算出现明显的增长，尤其是2000年“红绿政府”启动的医疗健康改革进一步地把资金筹集的负担转嫁到了被保险人的身上。总而言之，通过减轻国家对全部住院护理的费用负担和明显提高被保险人补充支付的数额，医疗保障制度中资金筹集承担者的排列次序在最近20年发生了变化。20世纪90年代初期，公共财政是第二重要的资金筹集承担者，到了2000年，私人预算是第二位的，私人医疗保险第三位，公共财政排到了第四的位置。

      到了2009年，德国医疗保障资金筹集和支出的数据进一步强化了这一趋势。全部的医疗保障支出为278 345 000万欧元，其中：公立医院为13 655 000万欧元，法定医疗保险为160 854 000万欧元，社会护理保险为20 312 000万欧元，法定退休保险为4 014 000万欧元，法定工伤事故保险为4459000万欧元，私人医疗保险为25 957 000万欧元，雇主支出为11 592000万欧元，私人个体支出为37 504 000万欧元。私人预算支出(私人医疗保险加上私人个体的支出)第二的位置特征越发明显，雇主的支出与公共财政相关无几，个体支出的费用(包括雇员与雇主)在逐渐增加。2011年此趋势得到了进一步的强化。

      公共财政主要是用于支付国家监管和基础医疗设施建设的费用，而来自法定医疗保险、私人医疗保险以及护理保险的费用首先用于绩效提供者的报酬、药品和治疗，辅助工具的费用以及对被保险人的直接货币给付等，因此，医疗保险公司的主要任务是用筹集到的资金直接支付被保险人所接受的医疗服务。对于法定养老保险来说，其保费收入部分主要用于支付住院恢复疗养，法定工伤事故保险主要是负责劳动事故的治疗费用，其在总费用上所占的比例一直比较稳定。而私人预算的资金筹集部分首先是用于补充支付，如用于非处方药、医疗保险不承担费用的补充医疗健康服务。

      (二)德国医疗保障市场化运行的主体

      保持绩效服务提供者的多样性，特别是促进非营利机构和私人机构的发展是法律赋予国家对医院、门诊和住院护理等进行管理的一个重要任务。德国医疗保障制度中的绩效提供者主要是公共非营利机构和私人机构。

      首先，公共非营利机构主要指联邦、州和镇以及社会保险机构，它们在恢复治疗或者法定工伤事故保险等领域有自己的医疗服务设施。除了联邦军队的医院之外，联邦并没有为病人提供医疗服务或者护理的医院，大学附属医院和精神疾病医院则属于各个联邦州所有。虽然近30所大学附属医院占全部医院的比例不到2%，但却提供了约8%的床位，且其提供的医疗服务水平相对较高。2009年，德国共有503 341张病床，每十万人拥有615张，其中，公立医院拥有244 918张病床，占48.7 %；非营利医院拥有174 711张，占34.7%；私立医院拥有83 712张，占16.6%。2011年，德国共有502 029张病床，每十万人拥有614张，比2009年稍有减少。

      其次，非营利医院、社会福利机构和养老院在德国的疾病治疗和护理当中起着相当重要的作用，其中：教会、福利联合会和公共福利基金会等重要的非营利机构在提供疾病治疗和护理服务方面的作用是不容忽视的，尤其是教会发挥着特别重要的作用。2005年非营利医院的数量占全部医院的比例将近40%，在门诊护理设施方面占40%，55%的养老院属于非营利性质的机构。2009年，非营利医院拥有病床174 711张，占全部医院的34.7%；2011年，非营利医院的病床数是172 219张。由此可见，非营利机构在德国社会医疗保障制度中处于重要的地位，是社会互助性质体现的物质基础。

      最后，私人医疗机构发挥着不可替代的作用。作为私人企业，它们都是通过为病人提供医疗服务和护理服务而获得经营收益。在宽泛的意义上，不仅包括独立开业的医生、特殊职业健康诊所、药店、为健康提供服务的相关人员(如配眼镜的从业者)，还包括私人医院、护理所和养老院。从1980年起，私人医疗机构在住院和护理领域中的比例明显增加，2005年超过五分之一的医疗服务是由私人医疗机构提供的，从2005年开始更是呈现出快速发展的趋势。此外，地方医院的私有化趋势也比较明显，这样使得镇和县的财政负担水平降低，并因此从经济风险当中解放出来。1991年实施的第二级护理服务、1995年实施的护理保险等，直接导致了德国在20世纪90年代建立了数量众多的私人护理服务中心，私人门诊护理所占比例到2005年提高到近58%。而私人养老机构在德国历史上就有比较强的优势，2005年其设施约占全部的38%。2009年，德国全部的护理、恢复等医疗机构所拥有的床位是171 489张，其中，公立医院拥有29 584张，占17%；非营利医院拥有27 410张，占16.0%；私立医院拥有114 495张，占66.8%。2011年，非营利医院拥有30 613张，占18.0%；私立医院拥有113 239张，占66.4%。

      (三)在立法层面上进一步加强医疗保障制度的改革与发展，继续推进市场化运行

      2003年《法定社会保险现代化法》实施之后，进一步加强了医疗服务的一体化进程，实现了门诊治疗和住院治疗的有机结合。医生和医院可以根据费用一揽子计划或者预算编制等不同的报酬费用形式来计算自己应得的报酬，医疗保险公司与医生、医院和被保险人之间签订单个的合同。实践表明，《法定社会保险现代化法》使市场机制、竞争因素对于医疗保障制度中各相关主体起到了相当大的激励作用。由于被保险人可以自由选择医疗保险机构，这就使得医疗保险企业失去了过去一直拥有的保险市场上的份额保证(以前是按照行业投保，被保险人不能跨行业投保)，进一步提高了医疗保险机构的服务意识，被保险人能够得到更好的医疗保险服务。

      2007年2月通过的《法定医疗保险——竞争加强法》(GKV-WSG)的改革力度更大，更加鲜明地体现出国家加强竞争、提高效率的改革思路。

      医疗保险公司从2007年4月1日起可以跨越不同的保险类型进行合并或兼并，这是一个历史性的巨大变动。从2008年7月1日，所有医疗保险公司在联邦层面上的联合会都要变成民法主体，全国医疗保险公司最高联合会，即全部医疗保险公司联邦层面的最高机构将变成公法主体，由它来代表各个医疗保险公司来行使共同的自我管理权限。从2009年1月1日起，法定医疗保险的资金筹集统一由医疗健康基金来负责。虽然按照保费税率缴纳的保费是由雇主和雇员共同支付，但如果某一个医疗保险公司来自医疗健康基金的分配资金不够用，那么它可以提高保费税率。从2009年1月1日起，对所有居民实行普遍的医疗保险强制，同时加大了从法定医疗保险转为私人医疗保险的难度。从2007年2月2日开始，只允许连续三个年度收入都超过强制保险界限的人进行保险转换。从2007年4月1日起，更多、更新的医疗服务形式出现在法定医疗保险的服务目录中，如被保险人能够得到诸如家庭医生集中方式的医疗服务、预防注射、个性化的医疗服务管理和老年人健康恢复服务等；要求私人医疗保险从2009年1月1日起推出基本保险费率表，而且所有愿意参加私人保险的人不再需要进行体检就可以投保，因为体检不是参加法定医疗保险的强制性规定，以此体现出竞争的平等性；对于与保险机构签约提供医疗服务的门诊医生而言，其薪酬制度发生了根本性的变化，最主要的做法就是废除了费用预算编制，引入了以欧元结算的地区性固定价格的费用制度，即实行以疾病为导向的总报酬模式和与医生绩效挂钩的最低费用总额模式。

      综上所述，德国医疗保障制度中的市场化因素越来越多，市场化运行的程度越来越深，但这并没有从根本上动摇社会医疗保障制度的福利性基础，其中的互助性、福利性、公正与公平性依然是主要因素。

      国家调控、医疗保障资金筹集和支出的市场化运行、非营利机构和私人绩效提供者构成了德国独特的医疗保障制度的基本结构。尽管各个领域存在着特殊性，但医疗保障制度的基本结构在所有医疗服务领域内都是普遍存在的。

      国家位于全部医疗保障制度和每一个特殊制度之上，其两个中心要素和基本点的核心就是控制和调节，即国家按照相关法律规定进行专业性监管。作为立法主体和规章制度的制定者，国家有权力批准对所有参与者都有约束力的法律规章制度。作为国家行政管理的专门机构，则有权力调控各个参与者并促使其遵守相关的法律法规，以保证绩效提供者遵守治疗和服务病人及护理需要者的各项法律规定，针对医疗保险公司的绩效进行计算以确定报酬的数量，同时制定医药产品生产、经营和销售等方面的规章制度。除此之外，国家还要在一定条件下满足绩效提供者的合理要求，如根据医院资金筹集法，给予经过认定的、确实需要资金的医院以一定的资金支持。最后，法定医疗保险中的成员和补充保险人员同样也要遵守国家的法律规定，特别是社会保险法关于法定医疗保险绩效目录的规定。

      医疗保障制度中的绩效提供者必须遵守各项法律规定，特别是社会法以及对于私人医疗保险来说的一般保险法。在遵守国家制定的各项法律规定的框架范围内，绩效提供和资金筹集在医疗保险公司、绩效提供者和法定医疗保险成员或者被保险人之间形成了一个三角关系，费用承担者最终与绩效提供者缔结了一个关于被保险人的治疗合同，绩效提供者必须承担治疗被保险人疾病的义务，费用承担者要支付已经产生的绩效费用，必须按照合同支付医生或者医院费用。法定医疗保险成员通过向保险公司支付保费的方式，得到自己和家庭成员的医疗健康的保险保障。

      必须注意到私人医疗保险与法定医疗保险存在差异。私人医疗保险不与绩效提供者(医生或者医院)签订医疗服务合同，因为在医疗实践当中，私人医疗保险的被保险人与每一个绩效提供者之间是医疗合同关系，被保险人在得到绩效提供者为其提供的医疗服务之后，先向医生或者医院支付相应的医疗费用，然后再把账单寄给保险公司，最后保险公司把报销的费用转给被保险人。德国医疗体制的基本关系，更确切地说是运行主体之间的关系，如图1所示。

      

      图1 合同医生门诊治疗服务中的主要参与者

      德国在社会医疗保障方面所面临的问题也是十分严峻的，特别是人口老龄化所带来的巨大挑战，使法定医疗保险的资金筹集越来越困难，而费用的支出却越来越多，因此，德国医疗保障制度中引入了更多的竞争因素和市场机制。但由于德国的医疗保障制度在历史上是传统的社会福利医疗保险，尽管在一个较长的时间里进行了一定程度的改革，特别是把竞争因素引入到医疗保障中，但依然没有改变其医疗制度互助性质的基本特征。不管是竞争作用的发挥(医疗服务质量和效率的竞争)还是医疗保障中的互助因素(健康者与疾病者之间的补偿、代际之间的补偿、家庭成员之间的补偿)都程度不同地存在于德国医疗制度中的所有领域，竞争和互助都在发挥着各自的作用。无论如何，在医疗制度领域中引入竞争因素并发挥竞争机制的作用，对于德国的社会保障制度来说具有重要意义，但又不能过分相信和依赖竞争的作用，因为竞争毕竟是市场的因素，而社会医疗保障的最后承担者应该是国家。从发展的视角看，德国社会医疗保障存在的各种问题为德国进行社会医疗保障制度的改革、进一步完善社会医疗保障体制提供了契机。

      实践证明，国家调控、市场化运行的德国社会医疗保障制度模式尽管存在着种种不足，但从总体运行的过程和效果来看，它对于居民福利的提升、社会和谐稳定的发展、经济结构的调整与产业的转型等起到了重要的支撑与保护作用。

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