（海南省海口市解放军第一八七中心医院检验科 海南 海口 571159）
【摘 要】目的： 调查分析海口市第187中心医院2013-2014年两年间，住院的重症患者呼吸机相关肺炎的发生状况，及感染病原菌分布状况和耐药发生、发展的规律。方法： 观察2013年1月1日至2014年12月31日收治的重症患者。排除标准，接受机械通气小于24小时的患者。 接受机械通气48小时后和停用机械通气48小时内发生的肺部感染，可确认呼吸机相关性肺炎 结果： 2013-2014年两年重症患者中，使用呼吸机时间大于48小时，共93人，结果显示使用呼吸机2~7天57例患者，7例（12.28%）发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌为主；使用呼吸机8~13天22例患者，12例（54.55%）发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌为主；使用呼吸机14天以上14例患者，14例（100%）均发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以铜绿假单胞菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌为主。结论： 重症患者呼吸机的使用随时间延长，呼吸机相关肺炎发生率升高，感染致病菌逐步向以铜绿假单胞菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌等多重耐药菌为主；PCT检测等实验的开展，拓宽了呼吸机相关肺炎感染性疾病诊断手段，缩短了诊断的窗口期。
【关键词】呼吸机相关肺炎；重症感染；抗生素；降钙素原
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0087-02
Study of infection status in ventilator associated pneumonia of critical patients
HAO Jia-ming(Department of Laboratory,No.187 Hospital of PLA,Haikou 571159,Hainan P.R.CHINA)
【ABSTRACT】objective：Investigation and analysis the distribution, drug resistance and development rules of pathogens of ventilator-associated pneumonia (VAP) in HaiKou 187 Hospital general intensive care unit (ICU) from 2013 to 2014. Method：key observation is the critical patients in intensive care unit (ICU) form January 1, 2013 to December 31, 2014 in hospital. Exclusion criteria, Receiving mechanical ventilation less 24 hours patients. Receiving mechanical ventilation after 48 hours and stop using mechanical ventilation within 48 hours lead to lung infection, can confirm the ventilator associated pneumonia. Result：2013-2014 patients in ICU, 93 cases used breathing machine more than 48 hours. Results showed that 57 patients use breathing machine in 2~7 days,7 cases (12.28%) occurred ventilator associated pneumoni, most of the infection pathogenic bacteria were Escherichia. coli, Pneumonia. crayresearch's bacteria, Staphylococcus. aureus；22 patients used breathing machine in 8 ~ 13 days,12 cases (54.55%) occurred ventilator associated pneumonia,most of the infection pathogenic bacteria were Pneumonia. crayresearch's bacteria, Escherichia. coli, Pseudomonas. Aeruginosa; 14 patients used breathing machine more than 14 days, 14 cases (100%) had occurred ventilator associated pneumonia, most of the pathogenic bacteria infection were Pseudomonas. aeruginosa, Candida. albicans, Acinetobacter. baumannii; Conclusion：With the extentin of useing breathing machine, the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) is increased, and the main pathogenic bacteria of VAP gradually transformed into Pseudomonas. aeruginosa, Candida. albicans, Acinetobacter. baumannii ; recent years, the development of PCT and other experiment broaden the infectious disease diagnosis methods, reduced the diagnosis of window period.
【Key words】ventilator-associated pneumonia (VAP), Intensive Infection，Antibiotics, Procalcitonin(PCT)
引言
重症患者发生感染通常是非常严重的，处置不好甚至是致死的主要原因。而重症患者的医院内感染的发生率在25%，远远高于医院内感染发生的整体水平6%~7%，且有逐年升高的趋势[1]，从医院内感染的发生原因分析，有一系列的相关因素诱导患者易受微生物侵袭从而发生感染致病，主要因素有：基础病的严重程度；住院时间长度；抗生素的使用情况；在院的有创性治疗操作。重症患者，在ICU其间，往往需要呼吸机的支持，而呼吸机的使用，又与住院时间长度、抗生素的使用情况、在院的有创性治疗操作等感染相关因素密切相关，因此呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia VAP)应引起我们的高度重视。
因此，本研究就所在医院2013-2014年，住院的重症患者，呼吸机相关肺炎感染的发生状况，感染病原菌分布状况和耐药发生、发展的规律，及抗生素的使用情况进行分析研究。
1 材料和方法
1.1 材料
1.1.1 病例
观察2013年1月1日至2014年12月31日海口市第187中心医院收治的使用呼吸机的重症患者，并对其进行临床观察 。排除标准，接受机械通气24小时之内死亡或出院的患者。呼吸机的使用患者中，接受机械通气48 h后和停用机械通气48 h内发生的肺部感染，可确认呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia VAP)发生，接受机械通气小于48h的患者排除在外。
1.1.2 药品试剂
细菌培养及选择性培养基平皿，包括绵羊血琼脂培养基，麦康凯脂培养基，巧克力琼脂培养基等，沙保氏培养基，细菌鉴定及药敏反应板均购自珠海迪尔生物工程有限公司；血液培养瓶（需氧、厌氧型等） 购自梅里埃公司，美国。降钙素原（ Procalcitonin PCT）测定试剂盒购自罗氏公司，瑞士 。
1.1.3 仪器设备
主要仪器设备见表1。
1.2 方法
患者住院后，临床医师依据患者临床指征对患者进行诊疗，所有诊疗行为均符合现行国家医疗规范。
1.2.1 患者感染状况基本判断原则
患者住院后，临床医师依据患者临床指征综合判断是否有感染发生，根据其他相应临床症状，判断感染部位或器官，并留取相应标本送检，进行临床细菌、真菌及相应的药敏检验。
1.2.2 临床标本的留取与送检
正确的采取、处理与运送用于细菌培养的标本是临床细菌检验成功的关键，必须予以充分重视[2]。正确规范的留取下呼吸道分泌物（痰培养）标本，标本采集后应立即送检。如不能立即进行检查则应暂时放于4℃冰箱中，存放的标本应在6小时内检查。
1.2.3 标本接种与培养
接收标本后，根据检验目的为细菌培养+药敏试验的各临床标本进行培养基选择，一般下呼吸道标本选择绵羊血琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基、巧克力琼脂培养基，立即接种，置恒温培养箱35-37℃，培养18-24小时。
1.2.4 细菌鉴定与药敏报告
培养18-24小时后，根据生长在平皿上的细菌菌落形态、菌落涂片、革兰氏染色、镜检等来综合判断细菌形态和染色性质，按各属鉴定的作业指导书进行各菌属的常规鉴定及药敏试验。
常规细菌鉴定和药敏实验由细菌鉴定与药敏仪完成，经有资质的医学检验工作人员审核后发布报告。
1.2.5 真菌鉴定与药敏报告
接收标本后，根据检验目的为真菌培养+药敏试验的各临床标本，选择沙保罗氏培养基，立即接种，置恒温培养箱35℃和27℃，培养18~24小时。根据菌落特征、形态染色上细菌分析仪鉴定，并同时进行纸片扩散法药敏试验。
1.2.6 质控菌株
细菌鉴定药敏质控菌株来自海南省临床检验中心，为大肠埃希氏菌（ATCC25922），铜绿假单胞菌（ATCC27853），金黄色葡萄球菌（ATCC25923），粪肠球菌（ATCC29212）。
1.2.7 患者降钙素原的测定与细菌感染状况的判断
使用罗氏公司检测PCT试剂盒及其电化学发光分析仪，测定患者血清或血浆中含量，结合临床指征，评估重症患者发生重症败血症以致败血症休克的可能性。
1.2.8 统计学处理
所有实验数据计量资料用均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS 16.0统计软件进行分析，组间比较用单因素方差分析（One-way ANOVA)，组间多重比较用LSD法，以P＜0.05为有显著性差异。
2结果
2.1 重症患者VAP发生与感染状况
2013-2014年使用呼吸机的重症患者中，使用时间大于48小时的，共93人，结果显示见表2。
*与使用（2~7）天呼吸机组相比，P<0.005，差异有显著意义。
#与使用（8~13）天呼吸机组相比，P<0.005，差异有显著意义。
2.2 动态观察重症患者VAP与PCT变化关系
动态观察12位使用呼吸机1周以上患者PCT值变化，结果见图1。结果显示PCT值升高与VAP的发生呈动态依存，并可提示抗生素的治疗效果。
图1 12位使用呼吸机1周以上患者PCT值变化图
Fig 1 The resolute of PCT in 12 patients used ventilator over 1 week
3 讨论
重症患者发生感染通常是非常严重的，处置不好甚至是致死的主要原因。而重症患者的医院内感染的发生率在25%，远远高于医院内感染发生的整体水平6%~7%，且有逐年升高的趋势[1]。更有报道ICU的患者感染的发生率在50%以上，且70%以上的患者使用过抗生素。
从医院内感染的发生原因分析，有一系列的相关因素诱导患者易受微生物侵袭从而发生感染致病，主要因素有：基础病的严重程度；住院时间长度；抗生素的使用情况；在院的有创性治疗操作。而医院内感染的好发部位又依次如下：肺部感染；创口感染；血循环感染；泌尿路感染等等[3]。
而感染的发生，又使得重症患者的住院时间延长，住院费用增加。但问题的严重性还在，未感染患者的抗生素的广泛使用，使得致病微生物泛耐药的发生，致使感染患者无药可治。重要的是败血症的发生率正在增加，必然导致死亡率的上升。
2013-2014年，受调查医院重症患者中，使用呼吸机大于48小时者，共93人，结果显示使用呼吸机2~7天57例患者，7例（12.28%）发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌为主；使用呼吸机8~13天22例患者，12例（54.55%）发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌为主；使用呼吸机14天以上14例患者，14例（100%）均发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以铜绿假单胞菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌为主。
动态观察12位使用呼吸机1周以上患者PCT值变化，结果显示PCT值升高与VAP的发生呈动态依存，并可提示抗生素的治疗效果。
重症患者呼吸机的使用随时间延长，呼吸机相关肺炎发生率升高，感染致病菌逐步向以铜绿假单胞菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌等多重耐药菌为主；PCT检测等实验的开展，拓宽了呼吸机相关肺炎感染性疾病诊断手段，缩短了诊断的窗口期。
参考文献:
[1]刘大为. [EB/OL] 重症人的感染及抗生素的应用[2011-12-9]. 中华医学会重症医学分会网.
[2]叶应妩，王毓三，申子瑜等，全国临床检验操作规程[M]. 第3版，东南大学出版社，2006,736-753.
[3]沈梅芳, 楼一玲, 王芳 等. 重症监护病房医院感染分析及预防对策[J]. 中华医院感染学杂志，2005, 15（5）:507.
论文作者:郝家明
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/12
标签：患者论文; 呼吸机论文; 重症论文; 发生论文; 肺炎论文; 培养基论文; 细菌论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;