武警云南省总队保山医院药局 678000
【摘 要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者大多为老年人，有伴发症多、伴随用药多、依从性差、肺功能减退和常应用止咳祛痰药等特点。针对其特点，医院药师应提供个体化治疗方案的建议，避免药源性疾病的发生和不良药物相互作用。同时应给予患者详细的用药教育，根据具体病情选择合适的吸入制剂、止咳祛痰药等，从而提高患者用药依从性。
【关键词】药学服务；肺疾病，慢性阻塞性；医院药师
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有持续性气流受限特征，可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展[1]。COPD 需要长期用药，若缺乏药学监护，可能会导致治疗不规范、药效下降、药物不良反应增加，不仅影响COPD 患者的日常生活，而且达不到缓解或阻止肺功能下降的目标。COPD 患者有伴发症多、伴随用药多、依从性差、肺功能减退和常应用止咳祛痰药等特点。
本文阐述医院药师如何根据上述特点，开展药学监护，确保合理用药。
１．提供COPD 个体化治疗方案的建议： 患者有伴发症多COPD 患者常常伴随其他疾病，如冠心病、心律失常、高血压、糖尿病、抑郁、骨质疏松、青光眼、前列腺肥大等。伴发症会影响COPD 药物治疗方案的制定，而COPD 治疗药物也会影响伴发症。医院药师应根据伴发症的具体情况给予用药建议。
1.1 伴发冠心病或心律失常：此时肾上腺素β2受体（β2受体）激动药的选择需要慎重，该类药物虽然有较高的选择性，但是仍可能兴奋心脏β1受体而引起心肌收缩力增加，心率加快、心肌耗氧量增加、心肌缺血等心血管系统的不良反应增加。如果出现心脏病恶化症状应及时就医，短效β受体激动药均可增加心肌缺血的风险。故伴有冠心病或心律失常患者应尽量不选用短效β2受体激动药，可选用抗胆碱药物如异丙托溴铵。长效β2受体激动药的选择性高于短效制剂，对心脏β1受体的作用更低，不良反应较少，但若长期使用长效制剂，对其心血管方面的不良反应还是需要提高警惕。伴有冠心病或心律失常的患者必须使用长效支气管扩张药时，建议选用长效抗胆碱药物噻托溴铵。若需长期吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动药时，应密切观察是否出现心慌、胸闷等症状，并监测心脏功能。
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1.2 伴发青光眼或前列腺肥大： 应尽量不选用短效抗胆碱药物如异丙托溴铵，抗组胺药氯苯那敏、溴苯那敏等，以免引起眼压升高或排尿困难。长效吸入性抗胆碱药物噻托溴铵是一种选择性M 受体阻断药，可与气道上的M1、M2、M3受体结合，最先与M2受体解离，与M3受体结合持续时间最长[2]，故可避免因M2受体阻断而导致的尿液潴留、唾液分泌、瞳孔散大等不良反应，可以用于伴有前列腺肥大或青光眼的COPD患者。
1.3伴发哮喘：哮喘控制药物以吸入用药为主，需长期规律使用。阿司匹林及非甾类抗炎药可能诱发哮喘急性发作，应尽量避免使用。
1.4 伴发高血压：应尽量不用含有麻黄碱或伪麻黄碱的止咳祛痰复方制剂，以避免血压升高。可以选择羧甲司坦、乙酰半胱氨酸、氨溴索。
２.源性疾病和不良药物相互作用伴发症多造成伴随用药增加，可能使COPD 患者症状加重、引起药物相互作用。应用β 受体阻滞药如普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等可能会导致支气管痉挛，使胸闷气喘加重，应注意监测。若患者有冠心病，可以选用钙离子通道阻滞药如地尔硫扩张冠状动脉、降低血压、减慢心率。若必须要使用β 受体阻滞药，建议选用高选择性β1受体阻滞药比索洛尔，但同时也必须关注患者胸闷、气喘的症状。若患者为青光眼，可选用不会引起支气管痉挛的肾上腺素α 受体激动药如溴莫尼定滴眼液或碳酸酐酶抑制药布林佐胺滴眼液等。
３.注重患者教育，提高患者的用药依从性：用药依从性差主要表现在不按医嘱用药以及药物使用方法不正确两个方面。COPD Ａ级患者可按需吸入短效支气管扩张药，B、C、D级患者需要长期规律用药。而老年人普遍记忆力较年轻人差，容易漏用药物，且不容易掌握吸入用药技巧，故医院药师需要对这些患者反复进行用药宣传教育，长期跟踪用药，提高患者的用药依从性。
3.1 让患者知情并熟悉药物：让患者了解自身的病情以及使用的药物，如患者肺功能状况，处于COPD A、B、C、D哪一级以及具体用药方案（药物名称、用药次数等）。
3.3 向患者及其家属做COPD 知识宣传：向患者及其家属做COPD 知识宣传，指导患者长期规律用药。医院药师应详细解释COPD 是一种具有慢性气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，长期规律用药非常重要，可以减少急性发作次数、提高生活质量、降低疾病的长期危害等，从而提高COPD患者用药依从性。
３.4 指导患者吸入剂的使用方法和注意事项： 指导患者每种吸入剂的使用方法和注意事项，同时给他演示吸入方法，直到他能正确使用为止。若遇到年纪较大、记忆力较差或认知有问题的患者，需要让其家属或护理人员知晓，以便监督患者用药。
４．选择合适的吸入制剂：COPD患者病程较长，肺功能减退且程度不一，需要根据COPD 患者肺功能情况选择合适的吸入制剂。不同的吸入制剂对吸入技巧及吸气流速等要求不同，目前常用的吸入制剂有定量吸入气雾剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）、雾化液。pMDI 是最常用的吸入制剂，但需要手和吸气动作协调一致，吸气后需屏气10 s，肺功能差者尤其COPD 急性发作期者难以做到，可配合储雾罐或通过射流雾化吸入。DPI 本身没有驱动装置，需要患者自身的吸气气流将药物吸入体内，不同DPI 所需有效吸气流速不一样。对于肺功能较差的COPD 患者，要选择吸气流速要求较低的装置。雾化液主要通过射流雾化吸入，患者只需平静呼吸即可吸入，但需外加雾化装置，携带不方便，一般用于COPD 急性加重时在医院使用。
５． 选择合适的止咳祛痰药物： COPD 患者经常应用止咳祛痰药复方制剂，而通用名相同的复方制剂也存在组分的差异，医院药师必须明确常用制剂的组分及各组分的药学特点。在止咳祛痰药物的选择中，医院药师可以给医生提供建议，选择最合适的药物。如麻黄碱、伪麻黄碱可引起血压升高，不适合伴有高血压的患者，还可激动β1受体而引起心血管系统不良反应，不适合伴有冠心病的患者。氯苯那敏、溴苯那敏有抗胆碱作用，不适合伴青光眼或前列腺肥大的患者，还有中枢抑制的作用，用药期间不宜开车或高空作业等。
结语：综上所述，医院药师在COPD 药物治疗中可以从COPD的5 个特点入手，参与临床药物治疗，起到很大的作用。包括与医生一起优化治疗方案，根据具体患者选择最合适的药物和最合适的吸入制剂，同时给予患者详细的用药教育，提高其用药依从性。最终使COPD 的药物治疗更加合理，达到满意的治疗效果。
参考文献：
［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病防治指南（2007 年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17。
［2］ 段玉香，修清玉，石昭泉.抗胆碱药物在慢性阻塞性肺疾病中的应用[J].中国新药与临床杂志，2011，30（11）：809-814。
作者简介：
邓文地，1964年10月，男，汉族，副主任药师，研究方向：医院药学。
论文作者:邓文地
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年2月第4期
论文发表时间:2017/5/5
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