体制转轨时期的管制供需与均衡——我国医疗价格调整透视，本文主要内容关键词为：供需论文,管制论文,透视论文,体制论文,时期论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗服务市场的信息不对称、准市场竞争与价格机制的局限性，已构成政府对医疗价格进行管制的正当性理由，这也是学理上通称的管制政策的公益理论。虽然政府管制措施的表象是基于保护消费者的权益，但许多国家的经验显示，专业服务人员的私利动机往往是政府管制措施形成的真正原因，而这种现象已被学者称作是利益团体对管制政策的一种控制或俘虏。透析近年来我国的医疗价格调整，不难发现，价格规制的过程也多少应验了这种现象，但是，转型期的中国医疗价格调整无论是管制政策的公益理论，或是俘虏理论，均无法完整地解释转型期的中国医疗价格调整政策的成因及结果。
一、我国医疗服务价格调整的历史演变及政策诉求
改革开放以前，医疗服务实行“全额管理、定项补助、结余上缴”政策，强调卫生服务的福利性，是否收回成本并不重要。改革开放以后，医疗机构改为“全额管理、定项定额补助、结余留用”的财务管理办法，调动了医疗机构的积极性。但物价的上涨，补偿问题突出，资源的相对不足与浪费同时并存。
医院在一些医疗服务价格严重扭曲的情况下，采用分解收费的方式提供服务，导致医疗费用的逐步上升。1986～1993年中国人均卫生费用每年增长11％，其中增长幅度最大为公费和劳保医疗的支出。为此，政府从1988年开始整顿医疗服务收费，调整了4100项医疗服务的收费标准，1991年又再次进行调整，规定了6000多项医疗服务的价格。1992年收费标准并轨，自费和公费病人按照同一种价格收费。
理论上，医疗服务收费标准应该随着医疗服务投入价格和其他相关因素的变化而不断进行调整。但是事实上价格调整的周期较长，一般要经过数年的时间。在调查调价省市中，2000年前收费标准的调整时间跨度长的为12年，跨度最短的也有4年。收费价格调整的滞后也反映了价格决策部门之间的协调程度，以及按服务项目定价过程的复杂程度。2000年后调整时间跨度缩短。2004年各省市先后完成了最近一次的价格调整。并根据价格法规定，各省市也先后召开了价格听证会，由政府价格主管部门主持，征求消费者、经营者和有关方面的意见，论证其必要性、可行性。
总观而论，在1996～1999年；2001～2004年时间段里的医疗价格调整，规模大，覆盖面广，项目多，形式各异，出台政策数量多，后阶段在前阶段基础上进一步深化，并触及价格结构及医药体制配套改革的问题，反映出医疗服务市场扭曲的价格问题成为了百姓关心和政府社会关注的焦点和热点，调整价格成为全社会强烈的政策诉求。
二、体制障碍与利益博弈
改革前，中央与地方的物价管理权限关系可概括为：高度集中下的中央制定价格，地方执行价格。目前，我国采取的是统一政策、分级管理。2001年7月4日颁布的《中央定价目录》大大缩小了中央政府直接管理价格的商品范围，保留下来的13种类商品的定价权，包括医疗服务产品的定价，是由国家计委（现为发改委）制定的政府定价或者政府指导价。医疗服务的定价权都下放到各省，并实行医疗机构申报，各级政府部门按管辖权限审定。因此，我国“中央与地方的物价关系”中存在的主要问题，集中地反映在现行“物价权限”的相对混乱和“条块分割”上。过去的改革，比较注重的是将权限在行政管理层次上的“下放”，普遍对所“下放”的权限在内容上没有区分，结果往往是沿用传统的做法，在以行政认可为主的“合理划分”上的讨价还价，不自觉地将本应归中央（或上级）职能部门掌握的物价管理宏观调控决策权，也连同对具体商品价格和收费标准的定价决策权一并“下放”或“放开”。这两种不同层次的，在不同条件下会分离的决策权的混淆，直接造成了政府物价管理权限的划分不清，执行不力；并形成政府间物价管理权限的重复交叉与空挡共存局面，导致了有的商品价格和收费标准“多头”管理，如医疗特需服务收费等；有的商品价格和收费标准“无人问津”，如基本医疗服务项目，明文规定是国家定价，但实际是随行就市。另一方面，因为分级管理，地方价格管制机构直接接受地方政府领导，出现了严重的地方保护主义和部门保护主义，中央各种政策受到地方和部门的牵制，难以顺利实施。由于中央放弃了地方行政机构的实际控制权，因而条条的纵向联结“脐带”就常常被块块实施“外科手术”而切断。一般情况下，这些缩短了的条条都会向块块这个“地头蛇”投降。所以，地方管制力量一方面发挥管制作用，但同时又抵消中央管制力量。政府管制权力分散和人力的分散，使得管制机构无力对管制对象实施管制。各地医疗服务乱收费现象层出不穷便是例证。
目前，我国受管制主体——医疗机构一般都是国有医院，作为管制者的行业主管部门（或地方政府）与医院之间政企不分甚至一体化的问题仍然存在。这种政企不分的做法使自然垄断变成行政垄断，在缺乏有效的监督和约束的情况下，医院只要凭借其垄断地位，通过制定高于实际成本的垄断价格就可以把一部分消费者剩余化为生产者剩余，其结果不仅扭曲社会分配效率，损害消费者利益，也使医院长期高成本、低效率运行，规模经济的成本优势被行政垄断的弊端所消耗。目前，中国现有的价格管制模型有可能出现这样情况：在受管制市场上，虽然企业和消费者的目标不变（企业追求利润最大化，而消费者则追求消费者剩余的最大化），而立法者和管制者却不一定能达成管制均衡。在政企不分的情况下，政府所追求的目标与其所属的企业几乎是一致的，即效用和租金的最大化；即便政企不情愿地分离，但由于父爱情结的惯性，还有可能出现“政企同盟”，由此导致管制过程难以付诸广泛的公共谈判，在涉及经营医院与消费者关系的价格政策上，最终的结果常常是，卫生部门往往将经营者利益置于消费者利益之上，只有受到上级部门如国务院的强大压力和社会舆论的强烈攻击时，才会做出一些象征性的反应，而且这些反应也往往为医疗机构所左右。在表达本利益集团诉求的价格听证会上，消费者中专家学者、知识分子代表与工人、农民、市民代表则有不同倾向的调价方案。分散的消费者利益集团和弱小的企业利益集团在长时期内成为管制博弈的输家。大部分省听证会的结果都有利于医疗机构，调高项目远多于调低项目，在方案实施过程中也出现“两头翘”现象（该上调的上调了，该下调的依然未下调）。
三、管制均衡与非均衡
医价调整的方案正如佩尔兹曼（Peltzman）所推测：受管制的商品（或劳务）的价格一般低于垄断价格，高于竞争价格；政府管制多半发生在该产业成本低或需求高涨的时期；政府管制在需求高涨时偏向保护消费者，在需求低落时偏向保护生产者。但是，这种结果始终隐含着均衡与非均衡的相互作用，均衡是暂时的，一旦新的非均衡因素聚集将打破这种均衡，开始新一轮的调整，达到新的均衡。均衡期的持续长短取决于组织制度的完善程度。
从非均衡中的均衡因素分析，首先是价格管制政策供需面的强力整合。由于医疗卫生费用快速膨胀和社会经济发展水平的制约，无论是直接还是间接管制机构，发改委、财政、物价和卫生行政等部门都面临很大压力，发改委、物价部门都主张抑制服务价格上升；财政则从减轻财政补贴的压力赞成价格的控制与调整；卫生行政则从争取通过各种渠道的筹资保证医疗服务机构的运行提出价格的调整；地方政府从政绩出发，考虑控制影响百姓生活的基本服务价格，保持本地区稳定。消费者与医疗机构同样是赞成价格调整，只是站在各自的立场提出不同的调价方案。各方力量在价格调整问题上形成了强大的合力，使得价格调整的周期缩短，并达到各方一定程度的相对满意。
其次，代表社会整体利益的政府的中立性。随着医疗市场政府
职能的重新定位，以执行市场“裁判员”职能为主，其“运动员”职能受到削弱，政府的“裁判员”职能基本上是“中性”的，也就是说，它所提供的制度规则和监管服务超越市场中各利益集团的束缚，政府处于超然地位，作为“裁判员”的出发点是市场公正而不是特殊集团的利益。事实上，政府的监管机构将成为一个“纯净”的、“技术性”的机构。由“自利性监管”到“准中性监管”，将是政府市场职能转变的一个质的飞跃。
第三，管制既是一个政治过程，也是经济系统的一个内生变量。市场特性、政治的影响、政策的选择、立法与法律的限制、利益集团构成了管制制度均衡的主要变量，根据变量之间的关系不同，政府管制的方法亦有差异。如果某一政府管制计划的政策选择因素强、市场特性稳定一些，那么它更多的是一个精密细致、理性计算的过程的结果；同样，如果政府管制计划的政策理性成分较少而政治影响大，市场特性变动大一些，那么它更多的是一个利益作用的结果。后者结论更符合正在变革中的我国医疗服务体制改革。我国正处于战略机遇期与矛盾凸显期，政府对利益关系的整合过程，实际上是在不同利益归属的社会组织或团体之间进行利益博弈，即相互交换或讨价还价，以至实现妥协和平衡的过程，而社会中的制度、规则和秩序就是以这种方式形成的。
从均衡中的非均衡因素分析，其一，是管制权力的分散与集中。市场化改革的过程，是一个从集权到分权的权力多元化过程，也是条块格局中以条为主过渡到以块为主的过程。这种演变轨迹在中国近20年的经济改革实践中已得到了充分的体现，各地差异大及财政窘迫是中央政府容忍地方权利出现过度膨胀的主要原因。纵观世界各国，医疗价格管理体制主要有两种类型：中央主导的集中管理型，主要有法国、日本等国；地方主导的分散管理型，如美国。完善的市场规则、强有力的监督是这些国家的共同特点。要通过管制组织机构的分权与整合，提高政府在利益集团政治中的自主性与民主性，防止软政权化或集权化，保持管制的均衡。中央政府在这方面的制度建设中有充分的理由和不可推卸的责任。
其二，是缺乏完善制度的支持，管制失灵依然存在。如果一个政府管制计划既缺乏理性的计算又缺乏公众的响应，同时也缺乏制度支持，那么它是否能够被通过，即使通过了是否能通行都是存在相当疑义的。在自然垄断行业的政府管制失灵同样会再现于医疗市场。一是成本信息不对称与寻租。管制机构是公众与医疗部门之间的一种“信息中介”或“授权监督机构”，但是，这些机构的信息优势正是授权监督机构具有相机行事权的原因。一方面，这些信息中介可能没有充分收集有关产业的技术和经济学方面的信息；另一方面，管制机构可能具有不同于极大化社会福利的目标函数。二是监管失控与乏力。由于价格立法的专业性、技术性特点日益突出，行政立法的出现是自然而然的事情。但立法机关对行政机关的授权往往过于宽泛，有的实际是漫无边际的一揽子授权，行政机关据此所享有的立法权几乎没有什么限制，致使人大通过授权法对行政立法进行限制的期望逐步落空，同时，面对立法的模糊授权，由于缺乏明确的审查标准，法院在许多情况下不得不保持对行政立法的高度克制，致使司法审查的功能受到抑制。制度上的不完善无以实现对行政立法的有效监督和制约，保证行政立法合法、公正的运行；三是行政立法过程缺少充分而完善的公众参与渠道和利益协调机制。价格听证会就会出现代表选择范围窄，处于社会较低层次的利益群体缺乏代表与自身组织等问题。
价格政策改革是一项系统工程，牵扯到社会的各个层次和方方面面的矛盾与冲突，多元复杂的利益冲突与整合，必然导致制度与规则的需求和创设。制度的创设与运行更需要理顺的体制予以支持。利益整合、政策诉求、制度创设及体制创新的相互作用使管制从均衡到非均衡再到新的均衡，直至最终的管制消亡，中国的改革任重而道远。