（遂宁市中心医院 四川 遂宁 629000）
【摘要】 目的：比较类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）与骨关节炎（Osteoarthritis，OA）全膝关节置换术后并发症的差异，为临床两种疾病治疗决策提供依据。方法：对2009年3月至2014年6月期间在我院行全膝关节置换术的患者，以查阅病历、随访等方式对术后翻修、深静脉血栓发生率、感染率、90天死亡率等指标进行回顾性分析。结果：共收集行全膝关节置换术患者117例，其中类风湿性关节炎42例，骨关节炎75例。RA在早期感染率和早期关节翻修率方面高于OA（P＜0.05），而在晚期关节翻修率、下肢深静脉血拴发生率以及90天死亡率方面与OA差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：全膝关节置换术后并发症中RA比OA有更高的早期感染率和早期关节翻修率，且感染多发生在早期关节翻修术后，在对RA进行并发症的防治时应充分考虑。
【关键词】 类风湿关节炎；骨关节炎；关节置换；并发症
【中图分类号】R684.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）06-0207-03
关节置换术是关节炎发展到终末阶段最有效的治疗方法，它能够迅速缓解患者疼痛，提高患者关节功能，与非手术治疗相比有着独到而不可替代的作用[1-2]。尽管关节置换术有着其特有的疗效，但是仍然存在很多术后并发症，诸如早期关节翻修、关节脱位、感染、深静脉血栓甚至死亡等[3-5]。如何对关节置换术后患者做一合理的预后评估，做到防患于未然，减少术后并发症的发生显得至关重要。
目前进行全膝关节置换术的患者大多是骨关节炎（Osteoarthritis，OA），对预后评估主要也是依据OA治疗经验。然而，临床上进行全膝关节置换术的还有多种其他疾病，其中最常见的就是类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）。RA是一种全身性的自身免疫疾病，其主要特征是滑膜的慢性炎症性增生改变，并伴有大量炎性细胞浸润，其发病机制、预后、药物治疗方法与OA有着很大差异[6-7]。所以我们急需寻找专门针对RA全膝关节置换术后并发症防止的研究结果，遗憾的是目前我们发现相关研究很少，RA与OA全膝关节置换术后并发症有何不同的研究几乎没有，为弥补相关研究空白，以期为临床使用全膝关节置换术治疗OA和RA提供依据，本文将就这一问题做一回顾性分析。
1.研究对象与方法
1.1 研究对象
2009年3月至2014年6月因RA或者OA在遂宁市中心医院行全膝关节置换术患者。其中排除以下几类患者：（1）关节置换是由于外伤导致；（2）肿瘤引起的关节破坏；（3）由于结核性关节炎引起；（4）在入院前就患有下肢深静脉血栓；（5）由于先天畸形引起。RA和OA的诊断标准均按照美国风湿病学院诊断标准[8]。
1.2 研究方法
通过查阅病历、门诊随访、电话访问等方法收集患者术后感染、早期关节翻修、晚期关节翻修、静脉血栓、90天死亡率等相关数据，并做好记录。
1.3 相关概念的定义
（1）指手术后30天内发生的感染，同时出现伤口红肿、发热、疼痛、化脓等症状；（2）早期翻修是指术后6个月内任何原因所致的部分或者全部假体翻修；（3）晚期翻修指术后6个月以上任何原因导致的部分或者全部关节假体翻修；（4）静脉血栓指术后90天内所发生的深静脉血栓，包括由于静脉血栓所致的急性肺梗死，脑栓塞等；（5）90天死亡率指术后90天内患者由于各种原因导致的死亡人数所占的比例。
1.4 数据统计
采用SPSS18.0（SPSS Inc., Chicago, IL）对相关数据进行统计分析，采用卡方检验分析RA与OA并发症的不同。当P＜0.05时我们认为RA与OA间差异有统计学意义。
2.结果
2.1 纳入对象特点
患者的一般资料见表1。本次共纳入117例患者，其中RA 42例，OA 75例；患者平均年龄64.1岁，其中42.7%为男性患者；随访周期由6至36个月不等，平均随访14个月；BMI指数平均24.1，体重轻微偏重。使用卡方检验和两独立样本t检验对人口基本资料进行比较发现，RA与OA患者在年龄、随访周期以及BMI中未见明显差异（P＞0.05），但是在性别构成中RA与OA差异具有统计学意义（P=0.004），RA中男性比例低于OA。
2.2 并发症情况
感染方面，总的术后感染率为4.3%（n=5），其中RA 9.5%(n=4)，OA 1.3%(n=1)，RA与OA术后感染率差异有统计学意义（P=0.036）,RA关节置换术后感染率高于OA。值得注意的是，RA中的3例与OA全部感染均发生在早期翻修术后；总的关节翻修率为10.3%（n=12），其中早期关节翻修率RA 高于OA（RA5例，OA 1例），差异具有统计学意义（P=0.013）,晚期关节翻修率RA与OA间无明显差异（P=0.46）。在关节翻修原因方面，大多为患者活动过度或者摔倒造成的假体松动。在术后及随访中发现，4例RA与7例OA患者发生了下肢静脉血栓，差异不具有统计学意义（P=0.973）；90天死亡率方面，1例OA患者由于心肌梗死死亡。(表2)
3.讨论
关节置换术是目前治疗骨关节炎等终末期最为适用的手段，它可以迅速缓解患者疼痛，恢复患者的运动功能。随着人口老龄化逐渐加剧，越来越多的患者将会应用到这一治疗技术，但是术后并发症严重影响着患者术后效果及生活质量。如何根据患者的术前情况做出预后判断，采取最为合理的治疗措施，减少术后并发症的发生对于临床决策显得尤为重要。目前对全膝关节置换术预后判断主要是基于OA[9]，但是考虑到RA的发病机制，病理变化，治疗方法的不同，所以在对RA患者全膝关节术后并发症的预防应该采取不同的方式。
我们的研究发现，RA在晚期关节翻修率、下肢深静脉血栓发生率和90天死亡率与RA无明显差异，这与国外的一些大型研究结果类似。Niki[10]等研究发现在没有将OA与RA患者按照年龄、非甾体类抗炎药物等因素匹配前，下肢深静脉血栓发生率OA明显低于RA，但是匹配后血栓发生率OA与RA间无明显差异。在90天死亡率方面，国外报道总的死亡率约为0.46%，RA与OA间无明显差异[5]，而我们研究发现约为0.85%，基于样本数量太少和死亡原因的特殊性，差异不具有可比性。在早期翻修率方面，我们的结果与国外的一些研究结果有所不同，Paterson[11]等在研究影响膝关节置换术后康复的潜在因素时发现RA与OA早期翻修率无明显差异，但是他们对早期翻修的时间定义与我们有所不同（1年）。
研究发现早期感染率和早期关节翻修率RA显著高于OA，且RA与OA感染大多发生在早期关节翻修术后。国外的一些研究也得出了相同的结果[12-14]。RA具有更高的感染率可能与其病理机制和基础治疗方式有关，RA是一个全身性的自身免疫性疾病，使用最多的药物是免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、糖皮质激素、抗疟药以及近年使用逐渐增多的生物制剂，如阿达木单抗和益赛普等，这些药物可能在一定程度上影响着患者的免疫力，可能参与RA关节置换术后的感染过程[15-16]。这些结果表明，在对RA进行关节置换术后更应该注意患者的活动量，避免摔倒，在进行早期关节翻修时应该注重感染的防治。
综上所述，RA与OA在发病机制、药物治疗方法方面与OA有着本质的不同，在对RA患者进行膝关节置换前应该充分考虑到早期感染率和早期关节翻修率RA显著高于OA，且RA与OA感染大多发生在早期关节翻修术后，不能盲目以OA的标准来对RA进行预后判断。在对RA进行术后并发症的防治方面，特别应注意限制患者过度活动，避免摔倒，而在对早期膝关节进行翻修时，则应考虑到RA患者免疫力的不同，加强感染的防治。
【参考文献】
[1]Ethgen O, Bruyere O, Richy F, et al. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature[J]. Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume), 2004, 86-A (5): 963-974.
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[3]Bistolfi A, Crova M, Rosso F, et al. Dislocation rate after hip arthroplasty within the first postoperative year: 36 mm versus 28 mm femoral heads[J]. Hip International, 2011, 21 (5): 559-564.
[4]Antti-Poika I, Josefsson G, Konttinen Y, et al. Hip arthroplasty infection. Current concepts[J]. Acta Orthopaedica Scandinavica, 1990, 61 (2): 163-169.
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[6]Andersson AK, Li C, Brennan FM. Recent developments in the immunobiology of rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Research & Therapy, 2008, 10 (2): 204.
论文作者:彭旭,叶永杰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第6期
论文发表时间:2016/5/23
标签：术后论文; 关节论文; 患者论文; 膝关节论文; 并发症论文; 感染率论文; 差异论文; 《医药前沿》2016年2月第6期论文;