（四川大学华西第二医院/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室；四川成都610000）
[摘要]目的引：总结和探讨产后发生羊水栓塞患者的临床抢救配合及护理要点。方法：对2016年11月2日我科一例引产后羊水栓塞产妇抢救经验进行探讨、回顾性分析及总结。结果：通过医务人员的仔细观察、迅速识别、及时抢救和护理，多学科的快速反应及协作，抢救成功。结论：严密观察病情，早识别、早诊断羊水栓塞，多学科的团队协作，熟练掌握羊水栓塞的抢救流程和护理措施是羊水栓塞抢救成功的关键。
[关键词] 羊水栓塞；引产；抢救；护理
羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是分娩过程中或者产后短期内羊水中有形物质进入母体血液循环而引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的分娩期严重并发症。羊水栓塞是妊娠期特有罕见并发症，可以导致母儿死亡等灾难性后果。根据现有报道，AFE可发生妊娠早、中期的流产、引产或钳刮术中，其发病率约为（1.9~6.1）／10万，死亡率19%~86%，居产妇死因顺位的第三位[1]。2016年11月4日，我院成功抢救一位引产后羊水栓塞的产妇，现将抢救及护理体会报告如下。
1.病例介绍
患者，25岁，孕1产0，因“停经31+3周，发现胎儿宫内死亡一天”于2016年11月2日入院。入院查体：体温36.3℃，脉搏 100次/分，呼吸20次/分，血压 101/72mmHg，身高169cm，体重57kg。专科查体：宫高22cm，腹围86cm，坐骨结节间径8cm，胎心未闻及，胎方位LOA，未扪及宫缩。入院后完善相关实验室检查，于2016年11月2日 17：30行羊膜腔穿刺+利凡诺引产术，口服米非司酮。
患者于2016年11月4日 8：15自然破膜，羊水暗红色，量约100ml，遂诉胸闷，表情淡漠、面色苍白、大汗淋漓、口唇及四肢甲床发绀，SPO2 83%，脉搏121次/分，呼吸20次/分，血压 122/91mmHg，听诊心肺未见异常，面罩吸氧，地塞米松20mg静推，SP02迅速恢复到98%，胸闷好转，紫绀缓解，面色红润，查血常规、凝血功能、血气分析及心肌损伤。8:45头皮牵引后穿颅娩出壹死胎。9:35出血600ml，双合诊按压子宫，缩宫素、益母草等帮助子宫收缩，阴道持续少量活动性不凝固血，血压 88/48mmHg，脉搏140次/分，10:20出血1450ml，考虑羊水栓塞，经氢化可的松抗过敏，晶体、胶体抗休克，红细胞悬液、新鲜冰冻血浆，纤维蛋白原纠正DIC，加强宫缩等治疗和护理，患者嗜睡，针眼渗血，尿色呈洗肉水样，仍出血不止，产后共出血1700ml，因“羊水栓塞，DIC，严重产后出血，死胎”，行剖腹探查术。术中各层创面渗血明显，子宫收缩差，予热水纱布覆盖，持续按压子宫收缩好转。术中共出血1300ml，输血12U，新鲜冰冻血浆1200ml，冷沉淀14U，血小板1U，纤维蛋白原6g，晶体1000ml，胶体4700ml，尿量1100ml，术后转ICU监护。术后诊断：羊水栓塞，严重产后出血，死胎，孕1产1 31+3周宫内孕头位利凡诺已引产壹死婴，胎儿畸形，脐带扭转，中度贫血。ICU促宫缩、预防感染、预防应激性溃疡、维持水电解质平衡等治疗，于2016年11月9日康复出院。
2.抢救与护理
2.1严密观察病情变化，早诊断早治疗
羊水栓塞的诊断是以产时及产后发生了无法用其他原因解释的肺动脉高压、低氧血症、凝血功能障碍等临床表现为依据，并不依赖于母体血液中是否存在羊水有形成分[2]。其高危因素包括高龄初产、多产、自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等。引产与羊水栓塞关系目前报道不一致[3]。本案例中产妇在引产后发生羊水栓塞，且症状不典型，未出现心肺功能衰竭等临床表现，初期只表现为血氧饱和度下降，且短时间内恢复正常。此情况下，明确诊断需要医护人员丰富的经验，果断决策，及早评估凝血功能，快速做好抢救的准备。
2.2及时处理
2.2.1建立多学科抢救团队
抢救工作充分体现时间就是生命，本次抢救过程中，由产科、麻醉科、ICU，血液科和护理团队组成的多学科抢救团队迅速响应。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆产科医生边诊断边治疗，积极纠正DIC；麻醉师主要负责抢救中生命体征的监护、麻醉的实施、通道及液体的管理； ICU医生配合麻醉师的抢救工作及术后康复治疗。护理团队与其他抢救团队的密切配合也至关重要，助产士熟悉药品以及抢救器械的操作规程，有条不紊地配合，准确、迅速、及时地给药并做好记录，争分夺秒，为挽救患者的生命赢得宝贵的时间。抢救中做到专人护理，多人配合，密切观察病情,通过对病情的全面性、连续性的观察及护理，制定系统护理计划及措施。
2.3.2建立有效的静脉通道，专人输血及输液管理
本案例中，产妇出现弥散性血管内凝血，阴道大量出血，血不凝。迅速建立多个有效的静脉通道，迅速扩充血容量及补充凝血因子，维持有效的体液循环及纠正凝血功能，是羊水栓塞救治的关键[4]。该产妇在建立多条静脉通路的同时，建立了中心静脉通路，输血、输液及检测中心静脉压同时进行，以便快速评估产妇病情及抢救效果。本案例中，抢救团队参考大量输血方案（MTP）规范，予以红细胞、血小板、凝血因子的补充。抢救中以补充纤维蛋白原、血小板、血浆等凝血因子为主，纠正凝血，从而减少出血量，预防休克。在抢救过程中，助产士团队多人配合，专人管理静脉通道，以保证抢救中患者补充足够凝血因子及液体，有效纠正DIC及休克，改善周围循环，维持足够心输出量及血压，保证重要脏器血供，同时预防液体入量过多引发左心衰竭、肺水肿。
2.3.3严密观察切口及阴道出血量，准确估计出血量
美国母胎医学会羊水栓塞指南中指出，凝血因子的补充根据出血量及出血表现来决定[5]。因此，出血量的快速准确评估对抢救羊水栓塞至关重要。出血量的非实验室快速评估方法主要有称重法、容积法、面积法、休克指数法定等。对于本案例中的严重产后出血，在抢救过程中综合运用称重法、容积法及休克指数法，对产妇血液浸湿的会阴垫、纱布、吸引瓶收集到的血液合计出血量，并与休克指数对比是否相符，以得出最准确的结果并及时汇报，抢救团队立即启动本院异常紧急输血预案（15分钟内发血），及时输血，从而保证抢救的顺利进行。
2.3.4 严密监测体温
羊水栓塞时低血压、低氧，此后并发DIC，出现严重产后出血及休克。为纠正休克，输入大量液体。由于机体的热量主要由内脏器官供应, 内脏缺血, 产热减少, 休克时体温下降。加之手术过程中，麻醉药的影响和手术室室温的影响，患者呈现低体温状态[7]。低温造成的寒战反应，组织氧耗量增加4～5 倍[8]，常会导致败血症、代谢性酸中毒、各个器官功能衰竭、凝血、心律失常等发生。因此在抢救过程中，我们要做好保暖工作。抢救时关闭空调，加盖棉被。手术过程中，应用充气式加热装置及输血输液加温器，避免大量液体输入造成“冷稀释”[9]，同时严密监测体温的变化，做好记录。
2.3.5心理护理
羊水栓塞病情凶险，随时都有导致产妇及胎儿死亡，可能会造成患者恐惧、濒死感，护理人员应对其关心体贴，合理解释目前有关治疗及原因，取得患者及家属信任和配合，应用科学的方式对患者进行心理疏导，帮助患者缓解紧张情绪，鼓励其保持良好心态，树立信心，增加患者战胜疾病的勇气，提高患者及护理的依从性。
3小结
引产后羊水栓塞较罕见。本案例中，产妇羊水栓塞的临床表现不典型，主要表现为低氧、产后阴道流血，迅即出现DIC。及时抢救、团队间的密切合作及医护人员丰富的经验及熟练的技能是抢救成功的重要因素。产科医护人员应不断提高对不典型羊水栓塞的认识，引产时及引产后应密切观察病情变化和监测生命体征，观察阴道出血量和性状，加强护理，一旦出现心肺功能异常表现，在保证基本呼吸循环支持治疗同时，充分结合病史、起病体征及凝血功能等辅助检查，及时明确诊断，迅速组建抢救团队，采取有效的治疗和护理措施，提高产妇救治的成功率。
参考文献
[1]何银芳, 冀静, 武桂花, 等. 29例孕妇羊水栓塞回顾性分析[J]. 中国优生与遗传杂志, 2015(02):65-66.
[2]邹丽颖, 范玲. 羊水栓塞诊治进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2011(02):151-153.
[3]赵广蕊. 羊水栓塞的危险因素及防治措施[J]. 中国妇幼保健, 2015(11):1663-1664.
[4]潘明香, 马风兰, 黄慧英. 迟发性羊水栓塞患者的临床分析和护理[J]. 护理学报, 2011(16):47-49.
[5]周玮, 漆洪波. 美国母胎医学会羊水栓塞指南(2016)要点解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2016(09):864-867.
[6]陈鹏, 高倩, 陈锰, 等. 培训后目测法评估阴道分娩出血量准确性的前瞻性研究[J]. 实用妇产科杂志, 2014(11):851-853.
[7]张悦, 夏玲, 姜云. 外科手术中低体温的护理干预研究进展[J]. 护士进修杂志, 2012(17):1556-1558.
[8]曹金铎. 创伤性休克的治疗[J]. 中国临床医生, 2004(04):2-5.
[9]闵娟, 蔡敏, 林传远. 产后失血体液复苏治疗[J]. 中国妇幼保健, 2005(24):3260-3262.
参考文献
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[8]闵娟, 蔡敏, 林传远. 产后失血体液复苏治疗[J]. 中国妇幼保健, 2005(24):3260-3262.
论文作者:谭萍
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月下第16期
论文发表时间:2017/11/9
标签：羊水论文; 栓塞论文; 产妇论文; 患者论文; 产后论文; 凝血论文; 中国论文; 《医师在线》2017年8月下第16期论文;