1玉林市第一人民医院药学部 玉林 537000；2玉林市第一人民医院消化内科 玉林 537000
摘要：目的 探讨抗血小板药物相关性上消化道出血的危险因素。方法 对2014年1月～2016年12月因服用抗血小板药物所致上消化道出血的86例患者的临床资料进行回顾性分析，并选取同期上消化道出血86例作为对照。结果 服用抗血小板药物出血患者与非服用药患者相比，抗血小板药物组年龄>60岁者占56.04%，与对照组相比，差异有统计学意义。抗血小板药物组中既往有消化性溃疡病史的患者占65.1%，具有心脑血管病史患者占59.3%，均明显高于非服用阿司匹林组患者（P<0.05）（分别为22.1%，24.51%）。两组患者幽门螺杆菌感染阳性率分别为62.8%，30.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 年龄、心脑血管或消化性溃疡病史、长期服用阿司匹林是导致抗血小板药相关性上消化道出血的重要危险因素。
关键词：抗血小板药物；上消化道出血；心脑血管疾病；溃疡
随着社会人口老龄化，心血管疾病发病率日益增加，越来越多的患者服用抗血小板药预防或治疗心脑血管疾病。抗血小板药一方面保护心脑血管，另一方面对胃肠道的副作用不可忽视。治疗过程中或治疗后易发生胃肠黏膜损伤，且易感染幽门螺杆菌。临床医生更进一步地了解抗血小板治疗的临床特点及影响因素，才能合理评估每个患者的收益和风险。回顾分析我院自2014年1月至2016年12月收治的172例上消化道出血患者资料，分析抗血小板药物致消化道损伤的临床特点及影响因素，为临床提供参考。
1资料与方法
1.1资料
收集2014年1月到2016年12月我院消化内科因消化道出血入院的患者为研究对象，纳入标准：参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》[1]，呕血、黑便、血便和或/大便潜血阳性，临床资料完整。
排除标准：因肝硬化食管静脉曲张破裂、食管癌、胃癌、痔疮、结肠癌、炎症性肠病、肛裂、肛管或手术吻合口溃疡，服用非甾体类药物（NSAID）等导致的消化道出血。
1.2方法
根据患者是否服用抗血小板药物分为：①对照组（A组），没有服药史，②药物组（B组），服用阿司匹林（100mg qd），比较两组间年龄、性别、既往史、消化道出血方式，内镜下表现的区别，分析比较各组间年龄、性别、内镜特征、消化道出血与患者基本生理状况和既往史之间的关系。
1.3统计学方法
所有数据均采用SPSS13.0进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料间比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1临床基本资料
纳入患者172例，A组86例，B组86例。A组患者中，男性65例（75.6%），女性21例（24.4%）平均年龄62.0±15.0岁，住院天数平均6±2.70天。B组患者中，男性67例（77.9%），女性19例（22.1%），平均年龄71.0±12.4岁，住院天数平均6.5±7.74天。见表1，两组男女性别无差异，但B组平均年龄大于A组（71.0±12.4vs62.0±15.0，P=0.000）
3讨论
随着疾病谱的变化，大量抗血小板药物广泛应用到临床当中，其副作用日渐突出，尤其是上消化道出血日渐增多。而且随着我国人口老龄化，服用抗血小板药患者逐年增多[2]，因此更进一步认识抗血小板药致使消化道损伤的临床特点，内镜下观察损伤特点及其影响因素具有指导意义。
目前我国广泛应用的抗血小板药包括阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林致消化道出血的机制包含以下几个方面：①抑制TXA2介导的血小板凝集[3-5]；②破坏PGE2和PGI2介导的胃黏膜保护作用[6-7]；③阿司匹林呈弱酸性，在胃内仍能保持一定程度的亲脂性，有助于迁移到细胞内部，并在细胞内中性环境下转化为离子形式，进而蓄积导致损伤[8]。氯吡格雷致消化道损伤的机制：选择性地与血小板表面P2Y12 ADP受体相结合，抑制GP2b-3a复合物的活化发挥抗血小板作用[9]。血小板释放血管内皮生长因子促进溃疡愈合，在被抑制后，会导致相关部位出血，不易止血。因此，在临床实践当中，对于上消化道出血的患者，应询问是否有服用抗血小板药物史，并按照最新的专家建议[10]，尽早在出血后24h内行内镜检查。经过积极治疗患者情况稳定后，因长期中断抗栓治疗将增加心血管不良事件的风险，所有患者应尽早恢复抗栓治疗。
年龄是服用抗血小板药物发生消化道出血的一个重要影响因素[11]。本资料中，实验组患者年龄偏大。抗血小板药相关性胃溃疡常以老年人多发[12]，原因可能为老年人血管硬化致胃粘膜血流减少，黏膜再生能力下调[13]，肝肾血流灌注减少，肝肾功能减退，使得抗血小板药物在体内大量蓄积导致出血。
在本资料中，消化道出血主要表现为十二指肠溃疡、胃溃疡。与对照组相比，实验组有饮酒史，溃疡史，脑梗史的患者占比显著较高，HP感染患者占比也明显较高。崔凝等[14]关于抗凝或抗血小板药物致消化道损伤危险因素分析指出高龄，消化道疾病，HP感染均为消化系统损伤的相关危险因素，与本文分析结果大致相同。该研究并未提及饮酒史和脑梗史会影响消化道出血，可能因纳入的研究样本量大小有关。
长期饮酒对胃壁的刺激可直接损害食管-胃-小肠粘膜和平滑肌；乙醇的肌性毒和神经毒作用使食管蠕动减弱，食管下段括约肌张力降低，致胃食管返流；长期饮酒者胃、胰腺、小肠功能、肝脏功能减弱，消化功能降低，导致营养缺乏，营养缺乏则进一步加重乙醇对消化系统的毒性作用[15]。
研究显示脑梗后，机体在应激状态下内环境稳态被打破导致内分泌失调，引起胃粘膜出血糜烂形成溃疡[16]，脑梗患者大多年龄较大，大多又伴有高血压、动脉硬化等基础疾病，在脑梗的情况下血压将更高，刺激交感分泌儿茶酚胺，引起血管收缩，胃粘膜缺血缺氧，增加出血风险[17]。
本资料中，实验组中既往溃疡史患者占比65.1%，明显高于对照组22.1%。Lanas等[18]对长期服用阿司匹林患者进行研究，发现有溃疡史的患者发生上消化道出血的危险性是普通患者的3倍。该研究表示，既往溃疡史患者溃疡本身黏膜较敏感，容易引起损伤。
本资料中，实验组Hp阳性率62.8%显著高于对照组30.2%，说明HP感染与上消化道出血有关。Bardou M等[19]研究认为Hp感染后定植于胃粘膜，释放尿素酶在胃粘膜产生NH3，释放细胞毒素，空泡毒素介导免疫反应导致消化道粘膜损害。
呕血、黑便是服用抗血小板药物致上消化道出血的主要表现，在本资料中，服用抗血小板药物的患者主要以黑便，呕血，大便隐血阳性为临床特点，内镜下观察主要是十二指肠溃疡、胃溃疡、复合性溃疡和胃炎。本资料数据显示，两组消化道出血表现基本一致，统计无明显差异，可能与样本数较少有关，有待进一步论证。
总之，本组病例资料显示，在服用抗血小板药物的患者中，十二指肠溃疡出血、胃溃疡出血，是消化道损伤的临床特点。年龄、饮酒史，溃疡史，脑梗史，Hp感染是抗血小板药致消化道出血的独立危险因素。服用抗血小板药物患者是增加消化道出血的影响因素。对于消化道出血的患者，询问有无服用抗血小板药物史及药物种类，随访大便隐血，有临床指导意义。
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论文作者:韦凤华1,王毅2,卢少欢1,周丽娟1,何德义2,邹
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/8
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