四川省德阳第五医院 妇产科 618000
摘要：剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）俗称切口妊娠，是近年来出现的异位妊娠的一种新类型。剖腹产术后，子宫壁上会留下瘢痕，胚胎着床子宫瘢痕处，胚胎不断长大，瘢痕处可能反复出血，以及发生难以控制的大出血，甚至出现子宫破裂，危及生命。本文从切口妊娠发病病因，诊断和治疗，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）的预防和处置，病理个体差异等方面结合临床实际与广大妇产科医生一起交流。
关键词：切口妊娠；预防；处置
正 文
一、剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）的概念及发病诱因
1 概念：剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，胚胎着床在前次子宫下段即剖宫产切口瘢痕处，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，简称切口妊娠。
2 病因
CSP 是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处，是剖宫产的远期并发症之一。多数学者认为可能与以下因素有关：与前次手术子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生有关；与原剖宫产手术中切口缝合错位、感染、愈合不良有关；与子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良等有关。可能是孕卵运行过快、剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏；受精卵着床，发生底蜕膜缺损；滋养细胞直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁等有关。普遍认为本病病因是各种手术操作所致的内膜损伤，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术等。Vial 等认为CSP 有两种形式：①绒毛种植在瘢痕上，在宫颈峡部和子宫中生长，有可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险；②妊娠囊深深种植在有缺陷剖宫产切口疤痕部位，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。
二、剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）诊断及治疗。
（一）、剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）的诊断
本病的临床表现并没有特殊性，患者均有剖宫产史，有停经史、子宫体增大、血HCG升高等正常早孕表现，超声是诊断本病的可靠方法。子宫瘢痕部位妊娠具有较特异的影像学表现，声像图特点为宫内孕囊或胎盘组织位置低，位于子宫下段切口瘢痕处，与切口肌层无分界，孕囊与切口间血流丰富，子宫下段前壁中等回声，回声不均，达浆膜见血流，孕囊种植下段前壁切口处，宫颈无异常。
1 如何早发现异样情况
临床表现：均以停经后阴道不规则出血就诊，部分有腹痛，停经时间37～76天，平均为（49.8±17.6）天，尿妊娠试验均为阳性。如果怀疑切口妊娠，尽快行超声检查确诊。
2 诊断手段
（1）超声检查：多普勒超声一般能发现瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富；妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层，并能观察胎盘及其周围血流的情况，对胎盘植入有较高诊断价值。
彩色多普勒声像图具有以下特点：①子宫瘢痕部位肌层回声不均，子宫下段内膜形态失常。②妊娠物呈椭圆形囊状回声或混合性低回声包块，均着床于剖宫产切口附近（即子宫前壁下段）。有文献报道62.4%的子宫下段剖宫产切口瘢痕处由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损，为妊娠绒毛再次在此植入提供了条件，这与本文所观察到的孕囊着床部位相符合。③妊娠物周边血流丰富且来自前壁肌层，依据绒毛侵入、种植肌层程度不同血流表现不同。④子宫切口处与膀胱间的子宫肌层较正常子宫明显变薄，回声不均。
应与子宫动静脉瘘、宫颈妊娠、不全流产相鉴别；应结合临床表现及血HCG的动态变化加以诊断，切不可盲目刮宫。
（2）MRI检查：MRI具有无损伤性，并能鉴定胎盘植入的类型，MRI常能清晰显示妊娠囊着床前壁，有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。
（3）宫腔镜检查：宫腔镜能清楚发现子宫下段的妊娠组织。严重的胎盘植入可穿通子宫累及膀胱，因此也可对可疑病例行膀胱镜检查。
（二）剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）的治疗
育龄及胚胎存活情况、肌层缺陷、临床表现是决定治疗的因素。治疗的方法包括保守治疗和手术治疗。
（1）药物治疗：首选甲氨喋呤（MTX），可全身、局部或两者联合。全身MTX治疗方法有2种方案：多剂量（1mg/kg）需用四氢叶酸解救，单剂量（50mg/m*2）肌内注射。肌注MTX 40 ~ 60mg，1 次/天，隔日1 次，共2 ~ 3 次。MTX 局部用药方案：超声介导下经腹穿刺病灶注射MTX 15 ~ 25 mg，间隔1 ~ 2 周后再注射1 次。每3 ~ 7 天监测血HCG 值直至正常，每周监测B超及阻力指数（RI）.治疗期间每周监测肝、肾功能和血常规。部分病例术后3 ~ 6 个月返院行HSG，随访24 个月了解妊娠情况。局部与全身联合用药：B超引导下妊娠囊内注身MTX与全身应用MTX。最常见副反应为口炎或一过性转氨酶升高。所有患者均口服米非司酮50 mg /天，持续6 ~ 30 天。
（2）手术治疗：①子宫下段切口妊娠物清除术及子宫切口修补术；②腹腔镜或超声引导下刮宫术；③子宫切除术。微创的阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术做为一种新的CSP手术治疗方案，具有一次性清除病灶、手术时间短、损伤小、术中出血少、术后血β-HCG下降快、术后月经恢复快等优点。
（3）子宫动脉栓塞术。有资料报导药物治疗加手术治疗（清宫术）作为治疗子宫下段切口妊娠的主要方法，可有效避免子宫切除。但无论是药物治疗或子宫动脉栓塞后是否行剖宫术，应根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定，如果妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱，刮宫绝对禁忌。手术切除子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法之一。
疗效判定：自觉症状减轻或消失，血HCG 值降至100mIU /mL 以下，B超提示包块缩小或稳定者为治愈。若治疗过程中出现血HCG 持续上升或下降不明显，包块进行性增大或腹腔内出血手术治疗者为失败。
三、剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）的预防
要降低剖宫产率及人工流产率。
世界卫生组织提出，各国剖宫产率应控制在15%以下，而中国2010年剖宫产率高达46.2%，且11.7%的剖宫产没有明确的手术指征。近年我国的剖宫产率世界“领先”，高达50%左右。即便不再生育二胎，剖宫产本身带来的伤害也不容忽视。启动“单独二孩”政策后，国家卫生计生委预计全国每年新增出生人口约为200万。郎景和2011年在《中国实用妇科与产科杂志》上发表学术论文称，剖宫产产妇的死亡率是阴道分娩的2倍以上，国外文献甚至报告有7至10倍之高。除内外科合并症外，与手术直接相关的死亡占30%左右，边远地区更高。
2、要明确产生CSP的原因。
对于做过剖腹产的妈妈来说，产后留下的子宫疤痕是不容忽视的“危险地带”。剖宫产术后子宫切口憩室及瘢痕妊娠是剖宫产术后罕见的并发症，但随着剖宫产率的上升及临床医师和B超医师对该类疾病了解的增加，诊断为剖宫产术后子宫切口憩室及瘢痕妊娠的病例逐渐增多。
子宫切口憩室是后天形成的憩室，临床表现为异常阴道流血、不孕，再次妊娠可引起子宫破裂，甚至危及生命；目前子宫憩室的发生原因尚不明确，认为与剖宫产术切口位置、切口撕裂、切口对合不良、切口出血缺血，剖宫产术次数，围术期感染，缝合方法及缝线等因素密切相关，因此子宫切口憩室的预防是严格剖宫产指征、注意剖宫产术式及缝合方法。子宫切口憩室除了引起临床上异常阴道流血、不孕外，还是许多高风险疾病的诱因：①再次妊娠子宫破裂；②胚胎滞留于憩室内导致切口处妊娠；③宫腔操作时易发生子宫穿孔；④宫内节育器异位。
为此，要做好以下几点：
①严格把握剖宫产指征，减少社会因素剖宫产；②注意子宫切口的选择及处理，防止上下切缘组织厚度不一致，增加切口愈合不良的风险；③二次剖宫产术中如既往切口愈合不良，在原切口手术并修补；既往切口愈合良好，在原切口上方选择切口；④术中充分清除蜕膜、胎盘组织，防止残留影响切口愈合并降低切口子宫内膜异位症发病风险；⑤注意子宫缝合的技巧，切口缝合应松紧适当，过紧影响切口血液循环，过松易形成血肿。⑥术中达到各层组织的解剖复位。⑦切口两端缝合应超出切口12.5px，以防漏扎血管。⑧使用可吸收线，减少缝线残留引起的异常子宫出血。⑨术后充分防治感染。以降低CSP、PCSD的发生率。同时对临床工作中遇到的剖宫产术后异常阴道流血应提高警惕，排除子宫切口憩室及瘢痕妊娠的可能。
综述，异位妊娠在临床较常见，但作为医生你是否熟悉它的各种表现，尤其是不典型患病特征？是否能与其它疾病正确鉴别？分类分析诊断并对症处置，需要理论与临床经验很好的结合起来。
作者简介：四川省德阳第五医院，妇产科，李俊，邮编 618000。
论文作者:李俊
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/9
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