杨金融 王腾飞 孙佛晓 邓海军
（ 山东省威海市文登区人民医院普外科 264400）
[关键词]大网膜扭转；阑尾炎；腹腔镜
1、病例介绍
大网膜扭转是一种罕见急腹症，临床表现酷似急性阑尾炎，极易误诊。2015年1月我科收治1例大网膜扭转患者经腹腔镜明确诊断并在腹腔镜下切除，效果满意。现报道如下：
患者肖XX，男，29岁。因“转移性右下腹疼痛5天”于2015年01月11日入院。5天前，患者无明显原因出现腹痛，为上腹部阵发性钝痛，无放射痛，疼痛与体位变化无关，无腹胀，无反酸、嗳气，伴恶心无呕吐，自服“胃药”治疗，症状无明显好转。2天前疼痛转移并固定于右下腹，疼痛性质同前，自诉畏寒，余症状同前。在当地医院诊断为“急性阑尾炎”，给药抗感染治疗，症状稍缓解。查体：T36℃，Ｐ80次/分，R20次/分，BP145/100mmHg。肺心（-）。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。阑尾彩超检查示右下腹阑尾探及一管状低回声区，宽约0.9cm，其末端显示不清，内见线条样强回声，右下腹髂窝探及约0.8cm液性暗区。血常规示白细胞11.98×109/L，中性粒细胞比率62%。尿沉渣未见异常。
结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为急性阑尾炎。于当日在硬膜外麻醉下行腹腔镜阑尾切除术。术中探查见：腹腔可见血性液约200ml，阑尾大小正常，无充血、水肿及化脓。据大网膜远端约20cm处大网膜呈紫黑色，缺血坏死，顺时针扭转约720°，与腹壁无粘连（术中大网膜情况见图片）。术中诊断大网膜扭转并坏死。用电凝钩离断坏死网膜，残端用丝线结扎防止大血管出血。术后病理示大网膜组织出血坏死，间质血管丰富。术后恢复良好，术后1天进流质饮食，5天出院。
2、讨论
大网膜扭转是指大网膜的一部分或全部旋转导致大网膜末梢血液循环障碍。本病常见于中青年，以20-50岁中青年居多，儿童及老年人极少见，男性较女性多见，男女比例约2:1[1]。1851年由Pierre deMachete首次报道。Donhaccer根据病因分为原发性和继发性，前者指大网膜本身无任何疾患存在所发生的扭转，网膜形态异常者如舌形突出，副网膜、肥大而蒂长的网膜容易发生。后者则指大网膜存在肿瘤、囊肿、腹腔内粘连等因素，饱餐、腹压增加、体位突然改变和过度的伸展、咳嗽、喷嚏可能为其诱因。
本病例属于原发性大网膜扭转，其引起右下腹明显疼痛及胃肠道症状，极易误诊为急性阑尾炎等急腹症。大网膜扭转早期因缺血缺氧刺激大网膜自主神经而表现剑突下及脐周围疼痛，当大网膜扭转位于右下腹，而发生坏死后刺激右下腹壁层腹膜才表现右下腹部疼痛、压痛、反跳痛和腹水、水肿、缺血性坏死，导致局限性腹膜炎，极易误诊为其他急腹症。若右下腹可触及明显压痛的肿物，腹腔穿刺抽出血性液体，对本病诊断有一定价值。
大网膜扭转一经诊断或高度怀疑，原则上应行手术治疗。切除范围应较实际扭转的部分为大，通常应在扭转部分上2-3cm，即切除有继发性血栓部分，手术中应注意操作轻巧，勿将血栓挤压至远方而发生栓塞，使病情恶化，还应注意对原发病的处理[2]。术前未能明确诊断或疑为本病，手术时应取剖腹探查切口。传统的开腹手术常选麦氏切口难以完成对腹腔的广泛探查，给患者造成很大的痛苦，术后恢复时间长。近年来腹腔镜广泛应用于急腹症。术中广泛探查，明确诊断及治疗，具有极大优势。术中应用电凝钩离断扭转部位可靠、经济，必要时加用可吸收夹或缝线夹闭结扎血管。与传统开腹手术相比，腹腔镜不仅作为治疗手段，而且可以作为一种有效的诊断方法。对大网膜扭转这类罕见病的治疗有极大的优势，值得推广[3]。
3、参考文献
1霍新合，韦晓景，董圣洁。大网膜扭转误诊2例。中国普通外科杂志2007；16:455
2白云峰。外伤性大网膜扭转坏死误诊慢性阑尾炎1例。中国误诊学杂志2007；7:412
3刘迪，秦鸣放。大网膜扭转的腹腔镜诊断与治疗4例。世界华人消化杂志2010；18:1730
作者简介：杨金融（1968-），男，本科，副主任医师。研究胃肠方向。电话：13563191718 邮箱：287964558@qq.com
论文作者:杨金融 王腾飞 孙佛晓,邓海军
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/22
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