四川省宜宾蜀南医院，644000
【摘要】目的：评价腓肠肌肌皮瓣治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎伴骨与软组织缺损的疗效，总结治疗经验。方法：回顾分析于2012年5月～2016年12月，在我院运用腓肠肌肌皮瓣治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎伴骨与软组织缺损的14例病人临床资料，采用腓肠肌内侧头肌皮瓣修复12例，采用外侧头肌治疗2例。结果：皮瓣存活率85.71%（12/14），2例皮瓣远端坏死，进行清创以及皮瓣修复治疗愈合；住院时间14日～76日，中位时间36日，术后随访（7.4±1.2）个月，未见复发；患者对皮瓣外形满意，未见神经功能缺损、感觉功能障碍等并发症；骨髓炎感染控制率100.00%。结论：腓肠肌肌皮瓣治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎伴骨与软组织缺损，疗效肯定，感染控制率高，但仍有患者皮瓣无法存活。
【关键词】胫骨创伤；慢性骨髓炎；软组织缺损；腓肠肌；肌皮瓣
胫骨创伤发病率高，一旦创伤易出现软组织缺损。创伤性骨髓炎是胫骨创伤常见并发症，多见于严重的粉碎性骨折、火器伤，软组织缺损是创伤性骨髓炎的高危风险因素，骨髓炎反过来又导致病情迁延不愈，影响骨愈合，影响软组织修复，形成恶性循环，若处置不当，可能导致全身感染、脓毒血症，甚至威胁患者生命[1]。皮瓣修复是处理创伤性慢性骨髓炎伴骨与软组织缺损的首选方法。2012年5月～2016年5月，我院采用腓肠肌肌皮瓣治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎伴骨与软组织缺损14例，疗效较好，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组14例患者，其中男10例、女4例，中位年龄40岁，病程13日～3年，中位时间8.4个月，均有手术治疗史，接受手术1-4次，中位次数2次。创伤位于小腿上1/3段4例，中段2例，中上段5例，中下段3例。创面位于胫前屈10例，前内侧4例。采用腓肠肌内侧头肌皮瓣修复12例，采用外侧头肌治疗2例。
1.2方法
皮瓣大小4cm×6cm～18cm×10cm。彻底清创，切除感染坏死组织以及骨痂。窦道，取出内固定物，改为外支架固定，清除胫骨坏死骨、无血运骨块，疏通骨髓腔，刮除髓腔内炎性组织，开凿引流。高压冲洗泵冲洗髓腔，生理盐水＋双氧水＋抗生素交替冲洗，上下端留置中号硅胶管，自创周组织丰厚处皮孔引出。11例现大面积创伤难以控制，一期清创，采用VSD负压引流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆设计切除腓肠肌皮瓣：①内侧头肌皮瓣，将创面内侧缘作为皮瓣前缘一部分，以胫骨前嵴为前界，以后正中行线为后界，以腘窝为上界，根据需要设计皮鞭，后中线为皮瓣后缘，后缘高于创面上端3cm，下缘低于创面下端约5cm，初步画出皮瓣轮廓，试模，画出皮瓣轮廓后，从中段口正中线切开皮肤，注意保护小隐静脉、腓肠神经，切开深筋膜，探查内外侧头肌交界线，切开显露腓肠肌、比目鱼肌间隙，手指向上游离腓肠肌内侧头至皮瓣上缘，依次游离皮瓣缘，沿皮瓣设计线切开深筋膜层，注意保护骨膜，完全游离后，松开止血带，评价血运是否可靠，旋转覆盖创面，若张力较大，适当游离皮瓣后缘，不要切开皮瓣上端前缘皮肤，无张力状态下缝合，取大腿全厚皮片打包加压包扎；②外侧头肌皮瓣，设计方法与内侧基本相同，画出皮瓣后，沿后正中线切开皮肤，小腿下3/4段浅筋膜层后找到小隐静脉、小腿下1/2探及腓肠神经，外侧切取皮瓣，保留静脉以及神经，探查切开间隙方法与前者同，钝性分离腓肠肌外侧头、比目鱼肌肌间隙，游离至肌肉下段，沿设计线切开深筋膜层，自深筋膜下向上游离至腓肠肌外侧头下端，注意保留腱膜组织，在肌肉下端切断腓肠肌外侧头，从其向上游离皮瓣，肌皮瓣超过肌质前面皮瓣部分游离至上缘，游离胫骨表面注意保留骨膜，完全游离后处理与内侧头肌皮瓣相同。
2结果
14例患者，其中皮瓣存活12例，存活率85.71%。2例皮瓣远端坏死，进行清创以及皮瓣修复治疗愈合。所有患者感染均获得控制，住院时间14日～76日，中位时间36日。术后随访（7.4±1.2）个月，未见复发。患者对皮瓣外形满意，未见神经功能缺损、感觉功能障碍等并发症。骨髓炎感染控制率100.00%。
3讨论
胫骨创伤骨髓炎发生病率高，创面污染严重、周围大面积软组织缺损是高危风险因素，近年来高能量创伤增加，胫骨创伤骨髓炎发生病呈上升趋势。创伤性骨髓炎常表现为慢性长期感染，诊断并不困难，X线常显示有骨质改变，晚期常有软组织肿、骨质破坏、骨膜反应、骨质硬化等表现。
胫骨创伤性骨髓炎保守治疗疗效差，手术治疗是关键。清创术是治疗的必要环节，可有效彻底控制慢性感染，清创是控制感染的必要条件，除清除坏死组织、疏通髓腔外，还需去除内固定物。为杀灭细菌，还需采用抗生素溶液、双氧水、生理盐水等反复冲洗，高压泵可起到深部冲洗效果，使创面达到理想的无菌状态。对于严重的感染，软组织缺损，需进行VSD负压引流，以利于缩小创面、肉芽生长、控制感染、改善局部生理状态、减少复发，需注意的是因缺损较大、深，VSD引流方法需要特殊设计[2]。在清除内固定物后，需采用外固定替代，外固定不仅可稳定骨折，还可起到生物加压作用，刺激组织生长，利于愈合。根据药敏结果应用抗生素对于感染控制也具有重要意义。
腓肠肌肌皮瓣治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎优势：①带蒂修复，存活率高；②血运条件好，可增加受区血供，改善局部生物环境，利于抗生素转运、骨与软组织愈合。在切取时，应遵循外科皮瓣的切取原则，综合考虑缺损部位、面积、血管等组织缺损，兼顾年龄、对外形要求等个体差异。腓肠肌肌皮瓣的切取范围基本明确，有学者进行了改良，根据损伤缺损的面积部位，选择切取范围并不困难，改良切取标准简单易行、快捷[3]。需注意是，若缺损较大，无足够的组织填充死腔，需游离背阔肌等其他组织填充，尽管术后不利于观察血运，但利大于弊，有助于将血供带入缺血区，扩大修复的面积。
总体上看腓肠肌肌皮瓣修复胫骨创伤骨髓炎伴骨与软组织缺损效果好，近年来随着组织瓣移植技术、基因皮瓣技术的应用，治疗越来越个体化、人性化、精确化，多学科之间的合作越来越紧密，相信在不远的未来，该技术人会有较大的进步。
【参考文献】
[1]单乐群，马保安，周勇，等.腓肠肌肌皮瓣治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎伴骨与软组织缺损[J].临床军医杂志，2011，39(2):298-300.
[2]梁东升，任志勇，张维兵.胫骨截骨延长治疗创伤后慢性骨髓炎伴骨缺损临床研究[J].现代医药卫生，2014，30(5):727-729.
[3]常敬忠，张功林，朱雄，等.改良腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣带蒂移植修复膝关节周围软组织缺损[J].2016，22（10）：942-944.
论文作者:唐学军 肖磊
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/21
标签：腓肠肌论文; 骨髓炎论文; 胫骨论文; 软组织论文; 创面论文; 创伤论文; 创伤性论文; 《医师在线》2016年12月上第23期论文;