新疆喀什地区第一人民医院 844000
摘要：呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者最常见的一种并发症，发病率、病死率和治疗费用高是其主要特点。VAP 早期明确病原学诊断对抗感染治疗意义重大，护理管理在预防VAP中的作用越 来越受到人们的重视。本文结合国内外最新的研究进展，针 对引起VAP的危险因素、预防中存在的问题、护理管理和预防做一简要的综进行探讨
关键词：呼吸机相关性肺炎；VAP
呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管和机械通气治疗后 48h 或原有肺部感染用呼吸机 48h后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管 48 h 以内发生的肺部感染[1]
呼吸机相关肺炎（VAP）是一种经气管插管或气管切开进行机械通气过程中的医院获得性肺炎，为一种常见而严重的并发症。由于长时间的重症监护及住院，呼吸机相关肺炎可使患 者病死风险提高43%。据国内医院调查［2］，呼吸机相关肺炎发生率高达43.1%，病死率为51.6%，而据国外文献报道呼吸机 相关肺炎的死亡率达24%-50%，高出无呼吸机相关肺炎患者的2倍多；如果是多重耐药菌感染，死亡率高达76%［3］。呼吸机相关肺炎发病率高，治愈极为困难，病死率居高不下，一直是临床和医院感染控制工作者关注的焦点之一。因此，防止呼吸相关性肺炎的发生显得尤为重要。发现并加以干预呼吸机相关性肺炎的危险因素，并加强护理是防止其发生的关键。
一、呼吸机相关肺炎的流行病学研究
由于机械通气的应用、住院时间、使用抗生素、患者构成变化等原因，呼吸机相关肺炎的流行病学特征也在不断变化。在机械通气开始应用于临床的早期，呼吸机相关肺炎的发生通常与呼吸机本身有关；而目前导致呼吸机相关肺炎常见的原因与患者机体防御功能受损及气道抽吸操作有关。呼吸机相关肺炎的发生率随住院时间的延长而降低，在住院开始的5天中呼吸机相关肺炎发生风险最高；肺炎发生时间是一个重要的流行学变量，对预后有很大影响。但也有资料表明［4］，呼吸机相关肺炎病原菌的构成与机械通气时间并不存在明显的相关性，住院时间对呼吸机相关肺炎的病原菌谱的影响比机械通气时间更大。
目前，呼吸机相关肺炎的发生率在不同地区及国家报道的 数据存在一定的差异，其原因主要是对于呼吸机相关肺炎的定义存在一定的主观性，不同地区及国家的医疗卫生水平相距较大，同时观察者对结果的判断也存在明显差异，加之没有统一 的诊断技术、微生物检验规程。据文献资料［5］报道，亚洲国家的呼吸机相关肺炎发生率为每1000个通气日平均3.5-46例；而2008年美国医疗卫生安全网络系统报告呼吸机相关肺炎的发生率为每1000个通气日2．1例［6］。
在呼吸机相关肺炎感染的病原菌中，病毒和真菌很罕见。早发性呼吸机相关肺炎通常由抗生素敏感的细菌引起，有较好的预后；迟发性呼吸机相关肺炎通常由耐药的病菌感染所致。 国内外［7，8］此类病原菌的分布特征与美国胸腔学会公［9］的病 原菌具有一定程度的相似性。
二、呼吸机相关肺炎诊断
由于目前的诊断手段不能提供完全可靠信息，给呼吸机相关肺炎准确诊断带来了一定的困难。 1．呼吸机相关肺炎的临床诊断：至今尚无单一临床症状可用于呼吸机相关肺炎的诊断，目前呼吸机相关肺炎临床诊断标准有胸片、支气管造影术、肺炎表现结合胸片资料、美国医院传染病监测（NNIS）标准、临床肺部感染评分（CPIS）标准等，尽管缺乏专属性，但对疑有呼吸机相关肺炎的患者及早进行早期的抗生素经验治疗是很有价值的。
2.细菌学资料在呼吸机相关肺炎诊断中的作用：细菌学资 料获取方法有支气管镜防污染样本 毛刷术、支气管肺泡灌洗术、非指引式支气管肺泡灌洗法、定量气管内抽吸物检查法等。 由于取得细菌检验结果需要一定的时间，且结果受早期抗生素治疗和前期感染细菌的影响，只对疑有呼吸机相关肺炎的患者早期诊断治疗有用。支气管镜防污染样本毛刷术与支气管肺泡灌洗术均为有创性诊断技术，由于取样系统大、操作难等问题不适合儿童的诊断，相比较非指引式支气管肺泡灌洗法较适合儿童呼吸机相关肺炎诊断［10］。
3．生物标志物与呼吸机相关肺炎的诊断：炎症反应时，肺泡巨噬细胞释放多种内源性因子，如IL-IB肿瘤坏死因子等，这些因子在不同类型的肺炎中均有所增加。为了区分细菌定植和感染，提高呼吸机相关肺炎的诊断效率，以下几种生物标 志物可以用于呼吸机相关肺炎的辅助诊断，如C反应蛋白（CRP）、可溶性髓系细胞触发受体．1（sTREM-1）、降钙素原（PCT）、弹性纤维（EF）、内毒素、纤溶酶原激活物抑制剂．1（PAI．1）等。
生物标志物用于呼吸机相关肺炎的诊断检测方便、快速、灵敏性高，诊断呼吸机相关肺炎上有一定的价值。资料表明，200 p∥ml水平的sTREM-1检测灵敏度为75％，特异性为 84%［11］PCT在诊断呼吸机相关肺炎灵敏度为100%，特异性为75%［13］。而国内调查研究发现，［14］PCT用于呼吸机相关肺 炎的诊断只有中等程度的敏感性（70%）和特异性（76%），影响 PCT检测灵敏度提高的原因可能是受其它部位感染的影响。 国外资料，［15］表明CRP在诊断呼吸机相关肺炎上的灵敏度为 87%，特异性为88%；同时研究［16］还表明随着抗生素的治疗，肺部细菌数量降低，血清CRP水平下降，提示CRP可用于评估 治疗的效果。研究表明［17］与非呼吸机相关肺炎患者比较，在呼吸机相关肺炎患者的支气管肺泡灌洗液中存在高浓度的PAl．1，表明在呼吸机相关肺炎患者中肺部凝血系统被激活。
三，呼吸机相关肺炎的危险因素及预防对策
1.应激性高血糖的危害：应激性高血糖在ICU危重病患者中普遍存在在一组感染性疾病中，其发生率可高达 50% 。ICU危重病患者应激性高血糖的发生率可能更高。有研究发现高血糖状态对气管插管患者呼吸机相关肺炎的发生有重要影响，患者呼吸机相关肺炎的发生率与血糖密切相关，血糖 >10mmol / L 呼吸机相关性肺炎发病率明显高，血糖 <6.1mmol/L 呼吸机相关肺炎发病率最低，但低血糖发生风险更高，有研究显示：胰岛素强化治疗严格控制血糖在 4.4-6.1 mmo1/L，可明显降低危重患者病死率。Krinsley［18］研究显示：血糖为4.4-5.5 mmol/L 的患者病死率为9.6%，血糖为 5.6-6.6 mmol/L 的患者病死率为12.5%，血糖 >16.7mmol/L 的患者病死率达42.5%。调查显示，血糖峰 浓度及其平均水平与病死率直接相关，血糖峰浓度 < 6.1mmol/L 的患儿病死率约 20%；血糖峰浓度达 9.4-13.3mmol/L 时，其病死率高达55%［17］。高血糖对感染性并发症影响的荟萃分析结果表明：血糖水平超过 8.9-10.0 mmol/L者较糖< 8.3 mmol/L者，感染发生率增高40% -60%［19］
因此，通过胰岛素强化治疗及时、有效控制VAP患者应 激性高血糖不仅能改善能量代谢，还有利于肺部感染的有效控制，使患者使用呼吸机时间、MODS的发生率及病死率下降，有效改善患者的预后。虽然胰岛紊强化治疗时低血糖发生率有所增加但VAP合并高血糖患者在严密监测血糖的情况下，胰岛素强化治疗是安全的。
2.口腔护理：多项研究表明，良好的护士培训能提高护士对预防VAP重要性的认识，而一份设计完好的口腔护理协议和严格的定期监管能增加护士在执行操作时的依从性，这对有效控制 VAP的发生也有着重大的意义［20］。口腔护理方法能有效减少 VAP的发生率正常人口腔内寄居了多种正常菌和致病菌，菌群间相互依赖，相互制约，处于动态平衡状态。人通过饮水，进食，刷牙和漱口等活动可减少和清除口腔致病菌［21］，而经口气管插管的患者因在口腔放置了气管插管及牙垫而无法顺利进行上述活动，口腔分泌物因不能下咽而存留于口腔，成为细菌的培养基。机械通气的患者病情多危重，机体抵抗力下降，长期应用抗生素使机体菌群失调，机会致病菌增多。对于危重患者，误吸是普遍存在的现象，机械通气患者口咽部的细菌常通过误吸进入肺内，若肺部防御机制较弱不能清除病原菌，则细菌在肺内定植而引起感染［22］。因此，有效的口腔护理对预防VAP具有重要的意义.
3.呼吸道管理：Daren[23]等研究表明，减少呼吸机管道更换频率、尽可能采用无创性通气、气管插管声门下分泌物吸引、活动床治疗、小肠喂养以及抬高床头这些措施可以有效减少 VAP 的发生率。
Mcnally[5]等学者推荐四个预防VAP的重要措施，包括抬高床头30°，适当的镇静、预防深静脉栓塞和消化道溃疡。J.C.[24]研究证实多种干预措施可以降低VAP的发生率，除以上几种措施外还包括对ICU护士和住院医师的培训教育、评价ICU实施干预措施的效果和工作人员的依从性等。Gastmeier[25]认为通常简单的多种干预措施对降低VAP发生率有很好的效果，可能平均降低了40%以上，同时对ICU护士进行预防VAP循证护理指南的培训教育，可以降低VAP发生率达 51%。
4.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，在接触患者和操作前后按六步洗手法进行洗手或手消毒，各患者之间不允许交叉使用呼吸机，膜肺，听诊器等配件，用后做好消毒灭菌工作。同时，要严格管理制度、限制探视，病房定时通风换气，保持室温22-24℃，湿度60-70%，加强对病区和呼吸机管道系统的消毒灭菌［26］。在进行气管插管操作时必须严格无菌操作，减少医源性感染。经口气管插管的深度为（22±2）cm，经鼻气管插管的深度为（27±2）cm。每班交接检查气管导管的深度和胸廓两侧的呼吸运动是否对称。
5.呼吸衰竭是ICU常见的疾病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆危重症患者使用呼吸机辅助通气过程中出现肾功能衰竭行持续性肾脏替代治疗、持续性肾脏替代治疗是稳定地清除体内中小分子溶质和过多水分，调控电解质和酸碱平衡，不仅用于肾功能衰竭的治疗，也广泛用于各种内环境紊乱等非肾脏疾病的治疗[26]连续性肾脏替代治疗期间动态监测血糖的重要性应用含糖置换液进行连续性肾脏替代治疗时，血糖随时间改变逐渐升高，直到治疗结束，然后渐降至治疗前水平[28]。
持续性肾脏替代治疗开始后3 h-4 h血糖降低明显。这种差异是由于肾替代治疗对重症病人血糖有明显的滤过作用，这可能与置换液糖浓度（5.2 mmol/ L）较病人血糖低，开始时滤过膜两侧存在葡萄糖浓度差较大有关。在外源性葡萄糖和胰岛素恒定的情况下，持续性肾脏替代治疗期间外周血指尖血糖可见明显下降趋势，尤其见于血糖偏高（> 12 mmol/ L）的病人，这与Takahashi在肾病病人的研究结果相符[3]，与间断血液透析容易出现低血糖的情况相符[4]。停CRRT后，病人血糖升高，这可能由于持续透析对体内胰岛素的滤过和吸附，使血胰岛素浓度处于低水平，停止透析对糖的置换平衡停止导致的。
持续性肾脏替代治疗时电解质和酸碱平衡的维持主要靠置换液的调控，如果配制不当，将导致严重并发症[27]目前在危重患者的血糖监测中，末梢血糖应用最为广泛，大量研究证明，指尖毛细血管血糖与静脉血糖有很好的相关性、准确性与可靠性[29- 31 ]。
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论文作者:塔吉古丽.阿布力孜,吉永桂
论文发表刊物:《健康世界》2017年14期
论文发表时间:2017/10/10
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