山东青岛黄岛区中心医院 266555
老龄化的今天，随着年龄的增大，原发性高血压的发病率越来越高，年年居高不下，并且血压波动大，血压呈长期升高状态，使心、脑、肾长期处于高负荷状态，血管的驰张作用减弱,造成心脑血管风险发生增多，容易导致和加重靶器官损害。可见，高血压是心脑血管病发病和死亡的主要危险因素。
那如何从高血压的监控来降低患者病残率和死亡率，提高患者的生活质量，是当前社会倍受关注的一个共同问题。高血压的监控，自然离不开血压的检测和评估。近年研究发现，A BPM 是评价血压变化规律的重要方法，它能更真实地反映人体血压水平及其昼夜节律变化规律，对于高血压病的并发症早期发现、早期预测、指导药物的使用均有较好的作用，以减少或延缓靶器官的损害。
24小时动态血压，在正常人和轻度的高血压患者中，呈现一种双峰一谷的长杓型生理节律性波动，血压是在清晨4：00～6：00点开始上升，8：00～10：00点左右出现高峰，然后逐渐平稳，16：00～18：00点再次出现高峰，然后缓慢下降，凌晨0：00～2：00达低谷并维到4：00～6：00点，全天出现双峰一谷的长柄勺型曲线 [1] ，是人体对适应机体的活动，也是保护心脑血管结构和功能的重要机制。
血压昼夜节律：以夜间血压下降的百分率来判断，即(日间血压均值－夜间血压均值)/日间血压均值×100%，当此值≥10%时，表示昼夜节律正常，为杓型血压；当此值<10%时，即血压昼夜节律减弱或消失，为非杓型血压。
一旦心脑眼肾等靶器官受损，血压的这种波动发生改变，昼夜节律减弱或消失，夜间血压水平下降幅度变小，甚至出现升高的状态，呈现非杓型血压变化。对血压昼夜节律的变化与心脏损害的相关性研究，总结如下：
1.心血管风险评估
Fan 等［2］对 8 711 例高血压患者访 10年以上后发现，相比诊室血压和动态日间血压，单纯性夜间高血压( INH) 能更早地预测心血管事件的发生。Tamura 等［3］证实，夜间血压下降的减少与心血管疾病的发生率有关，“非杓型”高血压为左室肥厚( left ventricular hypertrophy，LVH) 、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心肌梗死、蛋白尿的独立危险因素［4］。
因此部分研究者认为“非杓型”高血压是靶器官损害的独立危险因素［5］。由上所述可见夜间血压升高与心血管靶器官损害的硬终点密切相关，“非杓型”、“反杓型”血压模式较“杓型”更易导致心血管事件的发生和发展。
2.心电损害
Erden 等［6］研究发现，“非杓”模式血压的患者心电图 QRS 波比“杓型”血压患者高，这意味着该类患者发生心室肥厚，左、右束支传导阻滞的可能性更大。高血压患者的心电图 ST 段压低预示着心肌供血不足、急性非Q 波型心肌梗死等，而心率过快与昼夜血压的变异性过大更易触发 ST 段的压低; Uen等［7］结合高血压患者动态血压，发现 ST 段压低更多出现在血压昼夜节律异常的患者中。
2.心功能
Ingelsson等［8］对 951 名充血性心力衰竭、血管疾病和左室肥厚的老年男性进行了平均 9. 1 年的随访，结果提示，“非杓型”动态血压及夜间血压升高可作为充血性心力衰竭的预测和独立危险因素。严红［9］观察一组老年高血压病患者后发现，血压昼夜节律消失者无症状心肌缺血次数与时间都多于节律正常者，由于心肌缺血与严重心律失常密切相关，结合上述报道，该研究结果提示血压昼夜节律消失可能成为急、慢性心脏事件的促发因素，增加了心律失常易感性。高血压患者血压昼夜节律呈“非杓型”改变不仅是心血管事件发生的危险因素，且与心脏心肌功能的改变有重要的关系。
脑钠肽是早期诊断心功能损害的敏感指标，研究显示“非杓型”高血压者与“杓型”高血压者相比，脑钠肽浓度更高［10］。黄为民等［11］研究发现，高龄高血压病患者中“非杓型”与“杓型”的左心室射血分数、每搏量、心排出量、心脏指数等指标均在正常水平范围内，而“非杓型”组患者的心房收缩期血流的峰值流速等较“杓型”组显著增加，且两组的指标均大于正常水平，这表明两组患者的左心室收缩功能差异不明显，但舒张功能均已明显受损，且夜间血压持续升高者左心室舒张功能受损更早、更严重，提示“非杓型”的高龄高血压病患者左心室肥厚及舒张功能减退程度比“杓型”者更严重。
同样的，Chan Seok Park等[12]利用彩色多普勒组织成像检查，分析比较40例EH患者左心房功能，结果显示非杓型节律者左心房扩张指数、左心房主动排空容积、左心房主动排空分数及左心房峰值应变率均较杓型节律者显著增加。杨广等[13]通过对比发现与杓型组和超杓型组患者比较，非杓型组和反杓型组患者左心室收缩末期内径和左室舒张末期内径及B型-钠尿肽显著增加，左心室射血分数明显降低，证实血压呈非杓型和反杓型节律变化对心肌肥厚和心功能损害更明显，从而进一步提示血压昼夜节律异常是造成心功能损害的重要因素，并且对心功能损害的发生有重要的预测价值。
3.左心室肥厚
左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）是高血压状态下机体为减少室壁张力，维持心脏功能的一种代偿性改变，是高血压病的主要并发症之一。LVH作为心血管疾病的独立危险因子已成为共识[14]。
左室向心性肥厚是心血管危险增加的重要指标，血压是左心室重塑及肥厚的最直接影响因素，血压的水平和节律均与左室肥厚相关，LVH 和颈动脉内膜中层厚度( intima-media thickness，IMT)增厚的患病率，“非杓型”显著高于“杓型”［15］，同时“非杓型”血压的患者表现出更大程度的心脏结构改变和更明显的心脏异常状态［16］。“反杓型”血压模式的患者心血管事件的预后最差，这类患者伴有无症状性心肌缺血和卒中的高风险( 特别是在合并了动脉粥样硬化、狭窄的情况下［17］) 。
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徐幸等[18-19]分析比较EH患者超声心动图结果并计算LVH发生率，发现非杓型组室间隔厚度、左室后壁厚度、收缩末期左心房内径、左室质量指数、舒张早期充盈峰速度E峰和晚期充盈峰速度A峰比值（A/E）及LVH发生率均较杓型组显著增加，提示EH患者正常昼夜节律的改变与LVH的形成密切相关。
综上所述，血压昼夜节律与心脏损害密切相关，对高血压患者进行ABPM的监测以了解血压周期及节律变化，及时发现具有潜在危险的老年高血压患者，制定合理的降压方案，减少高血压的靶器官损害，保护心脑眼肾，改善预后，提高患者生存质量有重要临床意义。因此，ABPM对诊断老年高血压合并心脏损害患者有一定的预测和评估预后价值。
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论文作者:薛姗姗1，陈玉明2，王玉峰3，张宇4
论文发表刊物:《中国研究型医院》2018年5卷4期
论文发表时间:2019/1/15
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