（贵州省六盘水市人民医院肝胆外科 贵州 六盘水 553000）
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的相关因素及中转时机。方法：对我院2011年12月—2016年4月实施的2026例腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术23例进行回顾性分析。结果：中转开腹率1.13％(23／2026)，术中因腹腔内严重粘连的9例(39.13％)，术中胆囊管变异及解剖不清楚8例（34.79%）术中发现胆囊结石压迫肝总管致Mirizzi综合征1例（4.35%），术中发现胆总管增宽并结石1例（4.35%），术中因气腹不满意不能完成手术1例（4.35%），术中发现萎缩胆囊1例（4.35%），患者均得到及时、正确的治疗，未造成严重后果，无死亡病例。结论：腹腔镜胆囊切除术中转开腹主要因素为腹腔内严重粘连、胆囊管变异及解剖不清楚。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；中转开腹
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0219-02
腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystecto—mv．LC)，具有安全、创伤小、痛苦小、对腹腔脏器干扰小、住院时间短及术后恢复快等优点．成为治疗胆囊良性疾病的首选治疗方法[1]。LC的选择在术前由很多因素决定。术中是否中转开腹，与胆囊粘连程度以及结石嵌顿的部位、大小相关，术者掌握腹腔镜熟练程度也有很大的关系。我院2011年12月—2016年4月间2026例LC术．其中23例中转开腹．现对其原因及对策进行回顾性分析如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
本组病例2026例，年龄为21～75岁，平均年龄为52.2岁。全部病例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛，病史有长达20～30年者，短则数月，反复发作，大多数患者以胃炎施治，不见缓解，多于夜间易发作，多因饮食不当进油腻食物或饱餐后诱发急性发作，发作时，多数病例伴恶心、呕吐。偶有发热黄疸者，均经B超、MRCP或CT检查诊断为胆囊结石，均选择腹腔镜胆囊切除术，中转开腹23例，中转率为1.13％，术中因腹腔内严重粘连的9例，胆囊管变异及解剖不清楚8例，胆囊结石压迫肝总管致Mirizzi综合征1例，胆总管增宽并结石1例，因气腹不满意不能完成手术1例，萎缩胆囊1例。
2.结果
本组23例中转手术患者无因中转开腹手术而直接导致死亡病例，其中有2例术后并发肺部感染，4例术后出现脂肪液化，延迟住院时间，平均住院时间11.5天。中转后行胆囊切除术19例，胆囊切除胆总管检查T管引流术1例，胆囊部分切除术3例。
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3.讨论
必要的中转开腹是预防LC手术严重并发症的最重要手段。在中转手术的相关因素中，依次为腹腔内严重粘连，胆囊管变异及解剖不清楚，胆囊结石压迫肝总管致Mirizzi综合征，胆总管增宽并结石，气腹不满意不能完成手术，萎缩胆囊。其中最多见的是腹腔内严重粘连和胆囊管变异及解剖不清楚。中转开腹并不代表手术的失败，而是保证手术安全性的必要措施，现根据我们的临床经验，分析如下。
3.1 LC常见的中转开腹原因有以下情况：（1）胆囊及胆囊三角区明显炎症水肿使得Rouviere沟不能判断、胆管和血管受损的危险加大或者已经存在胆管或血管损伤的时候。（2）腹腔镜下难以控制的出血，预计手术中会输血的时候，要在输血前中转开腹手术。（3）解剖变异、发现或怀疑有胆总管结石。
3.2 除去术中因病变原因、技术因素或器械故障等原因外，立即行开腹术。一般认为，当术者犹豫不决是否中转开腹或无把握继续完成LC手术需开腹手术才能解决问题时，就是中转手术的时机。
3.3 术中几种高危因素的处理对策
（1）粘连的处理：正确游离胆囊外周组织的粘连是LC的重要环节。在良好的气腹下，若网膜、肠管、胃壁与胆囊之间呈疏松粘连，采用钝性分离难度不大，但应注意解剖层次，要紧贴胆囊一侧进行分离。若粘连致密，尤其是急性发作>72h分离则较为困难，应使用分离钳头端行钝性分离，紧贴胆囊壁向颈部分离，反复冲洗以保持视野清晰。若粘连致密无法显露胆囊壁与粘连之间的间隙，对所操作的部分不能确认，或怀疑已形成胆肠内瘘，应果断中转开腹[3]。
（2）出血的预防：LC术中常见的出血原因为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉损伤的发生与胆囊三角的充血水肿、组织脆弱、炎症粘连有关，也与胆囊三角的解剖变异，尤其是胆囊动脉后支的变异有关[4]。预防的方法：①对胆囊动脉的解剖变异应有充分的认识，多数情况下胆囊颈部淋巴结可作为术中寻找胆囊动脉的标记；②切断胆囊管时应注意剪刀的位置及深度，不要误伤胆囊动脉及其分支，导致无法控制的出血；③为保证医用塑料夹钳闭血管的牢固性，胆囊动脉主干及分支不应过分“骨骼化”；④胆囊动脉若与胆囊管紧密粘连，不必将它们分开，可以一同钳夹；⑤对术中渗血较多或止血不十分满意者，需放置肝下引流管，以利术后观察。
总之，减少中转开腹率要以安全为前提，尽量避免以牺牲患者安全为代价，在发生困难或术者没有把握时及时中转开腹应认为是一种明智的选择。
【参考文献】
[1]张伟杰，李界明，吴胜，方征，吴国忠.腹腔镜胆囊切除术中转开腹156例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2007年9月第19卷第5期.
[2]冯寿全，忻玮，张胜华.腹腔镜下胆囊管后三角分离法[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(2)：105-106.
[3]王秋生，刘静，李恩宽.我国普外腹腔镜外科的发展现状[J].腹部外科，1999，1：5-6.
[4]赵怡，乔智.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的原因及对策[J].中国医药指南，2010年10月第8卷第29期.
[5]王庆，秦明放，勾承月，李宁，董默，李勇，王震宇，邹富胜.万例腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析[J].中国微创外科杂志，2003年l2月第3卷第6期.
论文作者:方志见
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/22
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