潍坊市儿童福利院 山东潍坊 261061
【摘 要】颅内出血是儿科常见的危重症之一，起病急，病情凶险，常可导致脑损伤甚至死亡，存活者可遗留脑积水，癫痫，语言、运动发育异常，智力低下等神经功能异常表现，是常见的高致残率和致死率性疾病。国外报道：15岁以下儿童颅内出血发病率为2.5/10万，国内尚无具体统计资料。小儿颅内出血病因多样，且和发病年龄有一定相关性，它的长期预后关系到小儿神经系统的正常发育。
【关键词】小儿；非创伤；颅内出血；病因分析
1小儿非创伤性颅内出血的损害
脑出血发生后对机体的影响首先是血肿对周围组织的压迫和直接刺激，引起周围脑组织缺血缺氧和直接损伤，同时颅内出血容易形成颅内压升高，进而引起全脑损害。近年来研究发现，颅内出血发生后引起一系列病理生理变化，即继发性损害，这些损害对人体的作用同样不可忽视，主要包括出血后脑水肿、出血后炎症反应以及神经内分泌系统的变化。多种炎症介质和细胞因子的释放、抗利尿激素不适当分泌引起的脑性低钠血症等，都会导致脑细胞进一步肿胀和裂解，加剧脑细胞死亡。
2.小儿非创伤性颅内出血的病因
小儿非创伤性颅内出血的病因有很多种，并且和年龄表现出一定的相关性，最明显的是新生儿期非创伤性颅内出血，受围生期因素影响较大。小儿非创伤性颅内出血可由全身性疾病和脑局部血管异常等引起，归纳起来有如下方面。
2.1血液系统疾病
包括各种先天性和获得性凝血因子异常、血小板质和量的异常、血管壁的结构和功能异常等。常见的先天性疾病[有血友病、新生儿自然出血、其它先天性凝血因子缺乏、血小板无力症等。获得性疾病有ITP、维生素K依赖因子缺乏、急性白血病等。血液系统疾病引起的颅内出血往往病情重，进展快，死亡率高，预后较差。
2.2脑血管畸形
本病属先天性发育异常。胚胎脑血管在发育过程中出现动、静脉结构和数量的改变，伴有血管壁的薄弱或者血管扩张，在血流压力或颅内压力突然升高的情况下容易破裂出血。常见的畸形有脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、颅动脉瘤、Sturge-Weber综合征等。AVM是最多见的一种，约占颅内血管畸形的90%，多见于年长儿，DSA在AVM的诊断上有重要作用。海绵状血管瘤常表现为反复癫痫发作，发生明显颅内出血的少见。
2.3围生期疾病
新生儿非创伤性颅内出血和围生期疾病密切相关，包括新生儿窒息、早产、新生儿肺部疾病、新生儿败血症等，以新生儿窒息和早产引起的颅内出血最为多见。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆窒息并发的低氧血症和酸中毒直接损伤血管壁，同时影响到脑血管自主调节功能，脑动脉失去对灌注压变化的反应能力，在脑血流量增加时容易破裂出血。早产儿脑发育有其生理特点，正常脑室周围室管膜下存在胚胎生发基质，在胎龄24-32周时发育最为活跃，生发基质中血管丰富，但是血管壁薄弱缺乏组织支撑，加之血管网发育不成熟，在脑血流量增加或者血管内压力增大的情况下容易破裂出血。新生儿败血症引起颅内出血比较少见，但临床上不乏此类病例的报道，由于新生儿败血症本身容易合并化脓性脑膜炎，应注意与之区分，头颅CT或者MRI可以很好地观察有无颅内出血。
2.4脑肿瘤
1981年Luarent曾总结72例小儿蛛网摸下腔出血，其中15%继发于脑瘤，以髓母细胞瘤多见。国内报道引起蛛网膜下腔出血的小儿脑瘤约占同期病例总数的16%，且以恶性脑瘤多见。小儿脑瘤是蛛网膜下腔出血的常见原因，包括颅内原发性肿瘤和转移瘤。其引起颅内出血的原因：首先，胶质母细胞瘤、转移瘤等具有丰富的血液供应，脑瘤浸润邻近血管可引起出血；其次，出血还可继发于肿瘤组织的坏死；另外，肿瘤组织自身的新生血管结构异常和不完善，血管壁脆薄或玻璃样变，易受肿瘤细胞的压迫和浸润而破裂出血。CT及MRI检查可显示肿瘤伴有出血的影像学改变。
2.5单纯疤疹病毒性脑炎
国外报道的发病率为0.4-1/10万，占所有病毒性脑炎的20%-68%，国内统计本病约50%发生于20岁以上成人，5岁以下发病者少见。本病是由单纯疤疹病毒（Herpes Simplex Virus，HSV）引起的中枢神经系统感染。HSV分为I，II型，脑炎近90%是由I型病毒引起。HSV容易侵犯大脑颖叶、额叶及边缘系统，引起脑细胞水肿、脑组织出血性坏死，又称为出血性脑炎或坏死性脑炎。病理可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死、软化和出血，血管壁变性坏死，血管周围可见淋巴细胞浸润。因累及额、颖叶，常表现为精神症状如性情的改变或者认知、情感异常。头颅CT和MRI可帮助诊断。
2.6严重全身感染
败血症、脓毒血症等重症感染可以引起颅内出血。严重的感染常引起机体缺氧和酸中毒，直接损害脑血管壁，改变脑局部血流动力学，同时细菌毒素损害脑血管，上述因素皆影响脑血管本身对血流压力和容量的调节功能，导致血管破裂出血；重症感染后机体出现凝血与纤溶功能紊乱也是出血的发病机制之一。
2.7其它内科疾病
除血液科以外的内科疾病导致ICH，常见有肝脏疾病如肝炎、肝硬化，其它少见的有风湿性心脏瓣膜疾病，先天性发育异常等。肝脏疾病并发脑出血的机制复杂，主要有：（1）肝功能障碍引起凝血因子减少，导致凝血功能异常引发出血。（2）肝硬化引起门静脉高压和脾脏肿大，脾功能亢进引起外周血血小板等降低，间接影响止血功育旨。
2.8原因不明
大多数小儿非创伤性颅内出血的原因都能明确，仍有少数病因末明，这有待于医疗水平的进一步提高和医学研究的进一步发展。
综上所述，小儿非创伤性颅内出血有较高的致死率和致残率，在临床工作中必须及早明确本病病因，尽快给予相应治疗以控制病情，改善预后，保障小儿神经系统的健康发育。
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论文作者:黄梅
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年5月第10期
论文发表时间:2016/9/2
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