（昆明医学院第五附属医院红河州滇南中心医院呼吸内科 云南 红河 661000）
【摘要】 目的：观察无创正压通气治疗急性左心衰的疗效。方法：86例住院急性左心衰患者分为对照组和治疗组,对照组为常规强心、利尿、扩血管治疗；治疗组在此基础上辅以正压通气治疗。观察治疗3天后HR、RR、BP、NT-proBNP、SPO2、PH、PaO2、PaCO2的变化。结果：治疗组患者治疗后HR、RR、SPO2、NT-proBNP、PH、PaO2、PaCO2均较对照组明显改善（P<0.05）；对照组与治疗组治疗后血压均无明显变化（P>0.05）。结论：无创正压通气是治疗急性左心衰的一种快速有效的方法。
【关键词】 急性左心衰；无创正压通气；呼吸衰竭
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0167-02
Clinical efficacy of Non-invasive positive pressure ventilation(NPPV) in treatment of left heart failure with respiratory failure:Report of 43 cases Xu Lin.
Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University/Honghe prefecture central Hospital of southern Yunnan,Gejiu,Yunnan 661000,China
【Abstract】Objective To observe the effect of Non- invasive positive pressure ventilation(NPPV) treatment for acute left heart failure with respiratory failure. Methods 86 in-patients with acute left heart failure and respiratory failure were randomly divided into control group and treatment group. Control group had conventionally cardiotonic, diuretic and vasodilator treatment; Treatment group supported by Non-invasive positive pressure ventilation(NPPV) based on the control group. Observe the changes of HR、RR、NT-proBNP、SPO2、PH、PaO2、PaCO2.Results The results of patients in treatment group (HR、RR、NT-proBNP、SPO2、PH、PaO2、PaCO2) had obvious improvement compared with control group (P<0.05); There were no changes of blood pressure in both control group and treatment group after treatment (P>0.05).Conclusion Non-invasive positive pressure ventilation(NPPV) is an efficient and effective method to treat acute left heart failure.
【Key words】Acute left heart failure; Non-invasive positive pressureventilation(NPPV); Respiratory failure
随着临床应用研究的不断深入，无创正压通气已经成为近10余年来临床上常用的辅助通气技术。急性左心衰是临床常见的危急重症之一，以往此类患者出现低氧血症一般不用无创正压通气，近年来观念有所改变。无创双水平气道正压通气（BiPAP）现已越来越多地用于治疗各种呼吸衰竭，包括急性左心衰所致的呼吸衰竭。本文采用BiPAP通气治疗43例急性左心衰低氧血症的患者，取得了良好的临床疗效，现将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 病例选择
选择2009年1月至2015年6月在我科住院的86例急性左心衰患者，其中男50例，女36例，年龄50～85岁，平均67.5岁，病程5～30年。这些患者中冠心病26例，高血压性心脏病34例，扩张型心肌病10例，肥厚型心肌病5例，风湿性心脏病5例，先心病3例，肾功能不全尿毒症3例，其中36例合并有快速心房纤颤。急性左心衰的诱因主要为呼吸道感染，劳累，情绪激动，突然用力，不规律治疗等。
1.2 入选标准
所有病例均符合《内科学》（第8版）急性左心衰的诊断标准[1]。神志清楚，咳嗽并有严重的呼吸困难，不能平卧甚至端坐呼吸，干咳或咯白色泡沫痰，有的为咯粉红色泡沫痰，听诊双肺满布干湿罗音；心功能分级：NYHA分级Ⅳ级，泵功能分级（killip分级）Ⅲ级；符合呼吸衰竭诊断标准。
排除标准：不能合作的患者（包括意识不清，认知障碍，焦虑等），血液动力学不稳定者，气胸，自主呼吸微弱，大咯血，气道分泌物多且引流不畅，颌面部畸形，鼻（面）罩材料过敏，颌面部外伤者等。
1.3 治疗方法
将86例患者随机分为治疗组和对照组，两组的年龄、性别及病情无统计学差异。对照组采用急性左心衰常规治疗方法（镇静、强心、利尿、扩血管等），治疗组在对照组的基础上采用双水平气道正压通气（BiPAP）鼻（面）罩无创通气治疗。呼吸机模式S/T：吸气压（IPAP）8～25cmH2O，呼气压（EPAP）4～15 cmH2O，备用频率（R）12～20次/分，给氧浓度30～70%，吸呼比1：1.5～2.5，根据临床表现，患者耐受情况，SPO2等调整参数，每10～15分钟调整压力，每次上调2cmH2O，直至SPO2＞90%，患者临床症状改善。
1.4 观察指标
观察患者临床表现变化，如：呼吸困难、气促、出汗、双肺干湿罗音，紫绀，意识状态，咯痰等，并动态监测治疗前后RR、HR、BP、SPO2、NT-proBNP、动脉血气，胸片等。
1.5 疗效判断标准
显效：呼吸困难、发绀、肺部干湿罗音均消失或显著减轻。心率、呼吸、血压、PaO2、PaCO2、PH恢复正常，心功能改善Ⅰ级以上。
有效：上述临床症状和体征减轻，各项指标明显改善或接近正常，心功能改善Ⅰ级。
无效：上述症状及各项指标未见明显好转，心功能无改善或恶化。
以显效+有效计算总有效率
1.6 统计及方法
采用SPSS 14.0软件对数据进行整理分析，实验数据采用计量资料中两个总体均数差别的假设检验（t检验）。P＜0.05为有显著的统计学差异，P＞0.05为无显著的统计学差异。
2.结果
2.1 两组临床各参数比较
两组患者治疗前后HR、RR、BP、NT-proBNP的比较发现，治疗组的RR、NT-proBNP均较对照组明显下降，且P＜0.05，血压无明显变化，P＞0.05，见附表1。
2.2 两组血气分析参数比较
两组患者治疗前后血气分析结果比较发现，治疗组的PH、PaO2、PaCO2、SPO2均较对照组明显好转，且P＜0.05，见附表2。
2.3 临床疗效比较
对照组有效率67.5%，治疗组91.7%，治疗组疗效明显优于对照组，P＜0.05，见表3。
表3 两组临床疗效比较
Table 3 The comparison of clinical efficacy between two groups
与对照组比较，P＜0.05。
3.讨论
急性左心衰是指急性发作或加重的心肌收缩力明显降低，心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降，肺循环压力突然升高，周围循环阻力增加，出现急性肺淤血，肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征[2]。传统观念认为，导致急性左心衰低氧血症的主要原因为肺循环障碍，而机械通气尤其是双水平正压机械通气会增加胸内压，导致肺血流量减少，心排血量减少，加重心衰，同时，会使血压下降，故不提倡使用机械通气治疗。急性左心衰发作时，除肺淤血外，常有间质性肺水肿，引起肺通气及换气功能下降，导致低氧血症，有的甚至伴随二氧化碳潴留；另外，躯体通过一系列神经体液机制代偿反应，使呼吸加快，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸肌做功增加，氧耗增加，进一步加重低氧血症，以上使得心肌缺氧，心肌损伤进一步加重并形成恶性循环，缺氧和极度的呼吸困难严重威胁着急性左心衰患者，及时有效的纠正低氧血症是切断此恶性循环及提高抢救成功率的关键，那么，有效的氧疗即成为抢救中的重要环节。从本组试验结果可以看出，无创通气治疗组与常规药物治疗对照组相比，治疗后血气分析、血流动力学指标以及心衰控制指标均有明显改善，总有效率也明显高于对照组，因此，无创机械通气可作为救治急性左心衰竭的一项有效治疗手段。
无创正压通气治疗此类患者的主要机制为：（1）气道正压使肺泡通气量增加，并可以明确提高吸入氧浓度，氧合得以改善；（2）呼气末正压有效减少肺泡内毛细血管液的漏出和产生，减轻肺间质和肺泡水肿，减少生理分流，功能残气量增加，改善肺顺应性，提高氧合；（3）正压通气形成胸内正压，使得回心血量减少，心脏前负荷减轻；（4）正压通气增加心包压力，左心室跨壁压降低，左心室后负荷减轻；（5）增加冠状动脉的血供；（6）克服气道阻力及内源性呼气末正压，减少呼吸肌做功[3]；（7）正压通气扩张萎陷的肺泡；8.降低交感神经兴奋性，心机氧耗减少。
综上所述，急性左心衰常导致呼吸衰竭，如不及时处理则后果严重。部分患者对传统药物治疗反应较差，常需要使用无创机械通气抢救。有学者认为，传统的强心、利尿、扩血管等疗法对改善心功能不全的效果有限，而无创正压通气能较好改善心功能，缓解症状[4]。无创通气可迅速纠正低氧，降低氧耗，减少气管插管率。翁翠莲在Meta分析中建议心源性肺水肿的治疗上采用CPAP，可以看出无创通气治疗急性左心衰可以使死亡率降低，抢救成功率提高[5]。为进一步提高治疗成功率，在上机前充分与患者沟通，取得患者的理解和配合，上机过程中避免漏气，选择合适的鼻（面）罩，调节适宜松紧度，以及床旁观察及指导患者，保持患者半卧位等是避免人机对抗，尽可能减少无创通气不良反应的措施。总之，无创正压通气是救治急性左心衰呼吸衰竭的一项安全有效措施，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]葛均波，徐永健等.急性左心衰竭.内科学，2013，8（3）：175.
[2]葛均波，徐永健等.急性左心衰竭.内科学，2013，8（3）：174.
[3] MomiiH，Tashima Y，Kadokami T，el al.Experience of step-wise protocol using noninvasive positive pressure ventilation for treating eardiogenie pulmonary edema[J]. Eur J Emerg Med，2012，19(4):267-270.
[4] Goodacre S，Gray A，Newby D，et al.Health utility and survival after hospital admission with acute eardiogenie pulmonary oedema[J]. Emerg Med J，2011，28(6):477-482.
[5] CL W，YTZ.Meta-analyais:Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema[J].Ann Lntern Med，2010，152(9):590-600.
论文作者:许林
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第29期
论文发表时间:2016/10/28
标签：心衰论文; 正压论文; 患者论文; 呼吸论文; 对照组论文; 低氧论文; 疗效论文; 《医药前沿》2016年10月第29期论文;