吕欣 顾晨辰 华丽（上海长征医院 200003）
【摘要】科技医学的不断发展，与此同时伴随着人口老龄化加速和医疗需求的不断增加这一现实问题，如何既能保证并持续改进医疗护理质量和工作效率, 又能控制医疗成本，降低医疗费用？而现如今我国面临着人口众多、卫生资源贫乏, 人均收入水平低，患者医疗费用的支付能力差, 而医疗费用和成本却呈日益高涨之态势。近20 年，国外在控制医疗成本、降低医疗费用方面进行了大量的探索和研究，20 世80 年代中期开始的临床路径就是较突出的一种模式。2009 年卫生部启动了临床路径管理工作，下发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知并成立了卫生部临床路径技术审核专家委员会。截至2011 年年底，卫生部已制定下发22 个专业331 个病种的临床路径。我科自开始运用中医护理临床路径来规范护理行为，经过不断的学习磨合，与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作能力，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，为患者提供优质的护理过程同时，临床路径的实施也使护理管理上了一个台阶，提高了护理质量。
【关键词】临床路径，中医护理，护理管理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）4-0138-02
临床路径产生的背景临床路径（Clinical Pathway）又曾被称作关键性途径(CriticalPathways)，照顾图（Care Map），合作照顾 （Collaborative Care），协调照顾（Coordinate Care），整合照顾（Integrated Care ），预期康复计划(Anticipated Recovery Plans) 等，是指医疗健康机构的一组多学科专业人员 ( 包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等) 共同制定的、 针对某一特定的疾病或手术的、 标准化的照顾计划【1】。20 世纪80 年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付(DRGs)。医院出于自身效益考虑，将临床路径应用于护理管理，作为缩短住院日的手段。1985 年美国新英格兰医疗中心(New England Medical Center) 率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到美国医学界的重视并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的医疗标准化模式【2-3】中医护理临床路径实施步骤临床路径遵循戴明循环理论（PDCA）为临床路径的开发实施及不断优化改进提供了理论基础。我科实施临床路径过程主要有以下四步：计划准备、临床路径制定、临床路径实施、临床路径评价。
2.1 计划准备阶段分为宣传教育、健全组织、选择适宜病种等三个方面。首先强化教育，提高护理人员对临床路径的认识和理解，临床路径是以人为本，以服务对象为中心，有计划、有预见性地进行护理工作。护理临床路径是对每名患者从入院直到康复出院都制定了严格的护理程序和规范，注重护理质量和护理的延续性；做好宣传和培训工作，通过每天晨会和每月的业务学习时间组织护理人员学习科室的相关中医护理技能和护理临床路径流程，细致分析临床路径中的内容，组织大家进行讨论，强化认识，使责任护士真正了解临床路径的内涵，自觉地严格按照临床路径进行各项护理操作。其次，医院成立临床路径领导小组，学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组，其中科室建立起以科主任、主治医师、护士长、责任护士等组成临床路径研究小组，完善运行体系，明确人员职责分工。再者，科室临床路径小组根据医院特长、医生兴趣、其他医院的经验、病例分布情况、可实施操作等因素来进行信息收集、分析和确定病种或技术。
2.2 临床路径制定阶段由我科主任医师、副主任医师、主治医师、护士长及主管护士、营养师、检验医师等人组成中医临床护理路径制定小组，应用循证医学方法制定参考各种文献资料，草拟文本，了解病人及家属对健康教育需求的基础上，以中医整体观念为指导，辨证论治为依据，将健康教育、中医辨证施护与中医护理技术相结合，再对资料进行收集、信息提取、循环情况打造框架、路径内容等，并聘请院外知名专家做顾问，进行检查和论证，提出修改意见，与实施小组成员达成共识后，再对文本进一步完善，直至定稿。路径表单分为护理版和患者版，两个版本内容基本相同，但各有侧重, 详略程度、适用范围有所不同，包括入院健康教育、护理人员要向患者介绍医院环境、床位医生及护士、病友、作息时间、探视时间等，告知患者相关的疾病知识，包括病因、诱因、症状、体征、告知患者治疗前各项检查的目的和注意事项，给予患者心理护理，并重点列出适合病人的中医护理技术的应用方法，如医生对病人进行四诊信息采集，并进行中医辨证施治，护士根据医生的辨证分型，制定相应的施护内容。
2.3 临床路径实施阶段对于符合入径患者均签署知情同意书。临床路径的实施由责任护士全程负责、辅助护士协助，由责任护士根据标准进行辨证分型，不同证型应用相应路径表，依照路径表的内容开展中医护理，患者也在相应表单上明确自己参与开展内容，执行后在临床路径表上签字。与此同时完善二级监督机制，病区护士长依据临床路径内容随时对科室护理质量进行动态的检查，及时发现问题，加以纠正，督查内容包括是否依据临床路径对入院患者进行相应护理及健康宣教；护理部每月组织进行全院的护理质量检查，检查临床路径的执行情况，听取执行中出现的问题，在实施过程中，要注意产生的变异，及时查明原因, 尤其要注意分析路径、医生和患者三者原因，以进一步完善临床路径。
2.4 评价改进阶段临床路径的开发、实施与完善不是一蹴而就的过程，而是在医疗服务开展过程通过临床实践发现问题，临床路径小组每月一次的沟通会议不断反馈实施信息，使临床路径在下一环节和下一轮的开发实施中得以优化和完善。在评价时应重点考虑能否客观反映治疗该病种工作效率、医疗质量、经济指标、以及患者满意度等内容，对患者的住院时间、医疗转归、治疗效果、平均医疗费用、患者满意度等指标进行统计分析，对运用临床诊疗过程的效果进行综合评价。由此可见临床路径的开发和应用也是一个持续动态改进的过程。
实施中医护理临床路径的效果评价通过中医护理临床路径的开展实施，保证了护理在既定的时间内实施并达到预期效果，实现了护理质量的持续改进。对于医疗、护理和患者都产生了有利的作用，并逐渐已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。
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3.1 对于医护工作者来说，由于有了统一的临床路径，医护人员通过有计划的、有预见性的标准医疗和护理，减轻了医生、护士的工作量，并且可以减少出现失误，护士也由被动护理变为主动护理，促使护士主动地学习相关中医护理的基础理论、操作技能、相关的专科疾病知识、预防保健知识等。同时中医护理的护理内容不会遗漏，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理，体现自身价值；可以明确医生、护士以及相关人员的责任；如果治疗或护理偏离标准发生变异, 可以及早处理；由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可以使医务人员在医疗、护理过程中加强沟通、协调，确保了医疗护理质量。
3.2 对于入径患者来说，通过了解住院中的治疗计划，可对自己的疾病治疗有相应的心理准备，保障了患者的自主权和知情权，提高患者治疗依从性，减少入院后的不安感；促使患者主动参与护理过程，提高患者的自身管理意识，使治疗效果更好；护士充分评估患者的护理需求，针对不同个体、不同阶段的护理问题给予及时有效的中医护理，同时也增加患者同医务人员的沟通，提高患者对医生、护士的信任感；由于可以大致预计出院时间，因此患者可以对费用进行预测，加上住院时间缩短，医疗费用减少，患者负担减轻，提高了患者的满意度。
3.3 对院方管理者来说，该管理模式包括了对病种住院天数、费用、医疗技术质量、对病人的服务态度等全方位的控制和管理。
临床路径开展有助于培养护理管理者的质量意识，提高管理水平，由于依据临床路径建立二级检查制度，保证了护理管理的系统性、连续性、发挥护理管理者的作用，提高了管理者的科学管理水平【4】。
3.4 对于医疗机构来说，实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。对我国顺利进行医疗体制改革、合理使用有限的卫生资源、提高社会经济效益和服务质量、降低医疗费用意义重大。
中医临床护理路径实际推进中的不足与改进中医护理临床路径的实施有利于突出中医护理特色，但中医护理临床路径的实施在政策、管理、信息化等各方面也暴露出相关问题亟待解决。
4.1 临床路径在我国的起步晚，发展比较缓慢。尤其对于中医临床路径这一特色领域的开展，我们还缺乏具备中医特色理论和实践支持。而临床路径需要在政策、制度上得到国家的支持才能很好的推广。实施中医临床路径所需的相关配套政策及理论支持没有及时跟上，使得医院实施具有中医理论特色临床路径的动力不足。
4.2 中医护理操作是突出中医护理特色、优化中医护理临床路径质量的有效切入点[5]。目前，我们临床护理人员中医基础理论处于较低水平，很难高质量地为、患者提供中医护理健康教育和辩证施护。所以中医护理临床路径开展的同时，必须促使护士通过自身的学习和临床实践活动，全面提高护士对中医理论、中医护理、中医健康教育等的认知度，提高中医护理水平[6]。只有这样才能真正务实开展具有中医护理特色的临床路径，服务于广大患者。
4.3 病种的选择对临床路径的实施有着重要的影响。外科疾病治疗方法相对简单，开展临床路径的管理比较容易，而内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症多，且多以药物治疗为主，使内科疾病临床路径制定的难度增大[7]。在实施中还需要识别病人治疗中大量的变异[8]。上述均限制了临床路径设计的针对性、科学性，也启发我们广大临床医疗行政管理者要结合医院的管理水平、技术水平、人力资源和医疗设备等因素做适当调整，增加实施临床路径的可行性，规范临床路径制定标准。
4.4 入径患者的经济状况、文化程度、参加的医保以及对临床路径的认识影响着临床路径的有效实施，因而我们要加强临床路径的宣传力度，建立良好的医患互动沟通机制，普及临床路径基本知识，引导患者理性就医，为临床路径的实施给予理解与配合。
4.5 要建立完善的临床信息集成系统及变异信息收集系统，以完整的收集数据、及时分析、完善策略[9]。临床路径自动化、信息化管理程度不够高，单纯文本策划满足不了庞大的信息储备。需要通过临床路径计算机管理系统，可以实现对诊疗过程信息的实时提取，汇总与分析，发现患者就医诊疗过程的“瓶颈”及时改进医疗服务流程，有利于促进医疗质量持续改进【10】。为此接下来我们应当积极主动与软件开发商进行合作，依托其开发配套的软件管理系统合理的进行数据科学管理。
4.6 医院的绩效考核机制、分配制度、人事制度等要适应临床路径发展的需要，使其能相互促进、共同发展。建议医院内部要建立与临床路径相关的绩效考核体系，建立健全良好的激励机制，临床路径实施好的科室和医务工作者应该得到物质或精神上的奖励，比如年终奖金的增加，职称的晋升等，以此来进一步激发大家开展临床路径实践的热情。
小 结目前，临床路径作为一种科学、高效的治疗、护理新模式，经过近20 年的实践与发展，临床路径的理论和实践在国外已形成了较完善的体系。从1985 年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心首次运用临床路径，到2007 年，美国80% 以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径[11]。作为中医护理临床路径的实施一定程度上促进了中医护理的规范行为，使得中医护理朝向更为规范化和科学化的方向发展【12】。尽管临床路径在我国起步晚，发展比较缓慢，但是随着政府政策支持力度增加，医院管理者与医务人员对临床路径认识的加深, 以及医保支付制度的改革以及患者就医观念的转变，临床路径会越来越受到相关人员的关注, 也将对我国医院的医疗质量提升和医院医疗资源的有效利用产生积极而又深远的影响。
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论文作者:吕欣 顾晨辰 华丽
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/29
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