江津区中心医院 外科ICU 重庆江津 402260
摘要：早期肺康复训练可以有效的预防食管癌患者术后肺部并发症的发生。近年来，国内外护理学者对早期肺康复训练的方法和研究已有很多的报告。本文将肺康复训练的评估及方法等综述如下，以期为护理人员选择适宜的肺康复方式提供依据。
关键词：肺康复；胸肺物理治疗；呼吸训练
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，外科手术治疗是根治食管癌的有效手段[1]。由于手术创伤大、耗时长，加之麻醉药物及手术本身的影响，术后可能发生肺部感染、肺不张等肺部并发症。据报道，肺部并发症在食管癌根治术中的发生率为20%-40%[2]。多项研究表明术后肺部并发症会增加患者死亡率，延迟ICU和总住院时间[3]。研究证实，早期肺康复治疗可以改善肺容量、增强通气功能，提高纤毛分泌物消除的能力，可以缓解呼吸困难，预防心肺系统及骨骼肌肉系统的并发症，纠正低氧血症，提高生活质量[4-5]。由此可见，ICU护士作为食管癌患者术后护理的第一责任人，早期对其进行肺康复训练显得尤为重要。近年来，国内外护理学者对早期肺康复训练的方法和研究已有很多的报告，现将其综述如下：
1 系统评估
在实施肺康复疗法之前，我们要对患者情况进行评估。评估的内容主要包括：病史评估、生命体征、辅助检查、体格检查等，尤其是胸肺评估。如体温，胸肺体格检查，咳嗽，痰液，动脉血气分析，肺部X光，肺功能监测结果等。
2 早期肺康复训练的内容
主要包括氧气疗法、胸肺物理治疗、健康教育、营养治疗、心理治疗。
2.1 氧气疗法
吸氧一直以来就是肺康复的常规，用于纠正缺氧，提高动脉血氧分压和氧饱和度的水平，促进代谢，是辅助治疗多种疾病的重要方法之一。
2.2胸肺物理治疗
胸肺物理治疗指通过叩击、震颤胸部体表及调整体位，由传导作用促进大小气道分泌物的排出，并予以及时清除的一种呼吸道管理手段。它能够促进肺部分泌物的排出，减少分泌物对气道的阻塞，将带有感染性细菌的痰液排出体外，从而减少肺部感染的发生，增加肺通气，减少肺不张、增加通气/灌注比例。因此，CPT被作为标准的呼吸道分泌物排出方法已被大量运用到ICU病人的管理中。主要方法包括：呼吸训练、气道分泌物廓清技术、体位及运动锻炼。
2.2.1呼吸训练
呼吸过程包含三个环节——外呼吸、气体运输及内呼吸。呼吸训练主要就是外呼吸的训练。包含呼吸控制法及呼吸肌训练。
2.2.1.1呼吸控制法
方法主要有缩唇呼吸、腹式呼吸锻炼。训练时可以运用辅助用具，如ＰＥＰ、肺内压力通风设备、高频口腔振荡仪、感应式肺活量测定、高频胸壁振荡等。训练时间：2-4次/日、5-10Min/次。其有效的标志[6]为呼吸流速增加，呼吸做功减少，增加了呼吸的协调性，改善了血气水平和提高了锻炼耐受性。
2.2.1.2 呼吸肌训练
呼吸肌训练可提高呼吸肌功能，具有减轻气短、气促程度，改善运动耐力。主要VMT方法[7]有持久深快呼吸法和吸气抗阻法。
2.2.2 气道分泌物廓清技术
主要包括咳嗽训练，胸部叩拍、振动，吸痰术，雾化吸入术。
2.2.2.1 咳嗽训练
咳嗽，无论是有意的还是反射性的，都是清除大气道过多粘液的有效技术。在一阵咳嗽里，往往第一声和第二声咳嗽对大气道内分泌物的廓清效果最明显。没有控制的咳嗽经常导致疲倦、胸痛、呼吸困难以及支气管痉挛加重。因此，要对无效的咳嗽进行控制，学会更有效的咳嗽以促进气道分泌物的排出，这就是咳嗽训练的目的和任务。咳嗽训练的常用方法有有效咳嗽技术和用力呼气技术。
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2.2.2.2 胸部叩拍、振动和摇动
经常应用叩拍、振动等技术来松解分泌物在气道壁上的粘附。叩拍是将手掌微屈呈碗口状叩打胸部，叩拍频率大约5Hz（1Hz＝1次/s）。重点叩拍需要引流的部位，叩拍时间1min～5min。不要在脊柱、胸骨、肾脏区域或其他重要器官处叩拍。振动（vibrating）用双手掌交叉重叠（类似心肺复苏时）或用振动器在引流肺区间歇施加一定压力，振动频率10Hz～15Hz。
2.2.3体位
体位的变动会促进肺泡扩张、胸膜腔内压力变化、调整纵膈位置，减轻呼吸困难及呼吸功，改善通气/血流比例，促进肺复张，促进分泌物的引流，仰卧及半坐位会显著地减低功能残气量，端坐尤其重要。
2.2.4运动锻炼
2006年肺康复指南[8]再次指出，运动锻炼是肺康复的基础。原理是利用重力作用使膈肌下降、肺泡扩张、刺激抗重力肌活动，增加最大摄氧量。主要包括：肢体的主被动锻炼、其他肌肉功能锻炼及离床活动。
2.3 肺康复者的健康教育
教育的目的是讲解疾病知识，提高患者自我保护和防治疾病的能力，明确康复对自己的好处和解除对疾病的忧虑。教育应采取启发式和开放式，允许患者提问和讨论，充分发挥患者的主观能动性，不仅从理论上，而且要从切身感受上让患者理解为什么要康复锻炼，怎样去康复锻炼，增强康复的信心和兴趣。宣传教育的对象还需包括患者的家属，以取得家属的最大支持和配合。
2.4 肺康复的营养治疗
呼吸困难、辅助呼吸肌的过度工作增加热能消耗致体重进行性下降的患者，适当的营养补充是很重要的。患者的血钾、镁、磷水平应维持正常，能保证肌肉的强度和耐力。因此，重症患者早期应加强静脉营养，尽早恢复肠内营养，逐渐过渡到经口摄取营养。
2.5 心理治疗
成功的肺康复治疗必须处理患者的疾病，也应解决心理上的障碍。对患者的社会心理状态进行认真评价是一项细致的重要的工作，也是综合性康复的组成部分。评价重点应集中于患者对疾病的态度，如何对待疾病，疾病对患者造成的精神压力、情绪低藩和性格改变。有些患者伴有各种神经精神症状，如失眠、多梦、记忆力减退、识别不能、谵妄等等，这也许与低氧血症导致脑缺氧有关。处理办法应该是，热情的关心、同情、帮助患者，鼓励患者与疾病斗争的勇气，增强和疾病作斗争的信心，通过耐心细致的说服和解释工作，解除各种不必要的顾虑，支持其力所能及的各种社会活动和正常的交往。并动员患者的家属、朋友一起来做工作。除以上心理治疗外，也可考虑给予必要的神经精神药物。
我国每年死于食管癌的患者约有21万人[9]，肺部并发症已成为其术后最为常见的并发症，也是围手术期死亡的主要原因。早期运用肺康复疗法，可以改善肺容量、增强通气功能，提高纤毛分泌物消除的能力，预防心肺系统及骨骼肌肉系统的并发症。在临床护理工作中应根据不同患者的情况，合理选择肺康复方法，达到最佳的康复效果，减少肺部并发症的发生，维持呼吸道正常的功能，促进患者早日康复。
参考文献：
[1]徐文鑫，徐广全.微创外科手术在食管癌治疗中的应用及临床意义[J].中华消化外科杂志，2013，12（1）：74.
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[4]Salhi B，Troosters T，Behaegel M，et al.Effects of pulmonary rehabilitation in patients with restrictive lung diseases[J].Chest，2009，[Epub ahead of print].
[5]Ries AL.Pulmonary rehabilitation：summary of an evidence-based guide-line[J].Respir Care，2008，53（9）：1203-7.
[6]孟申.呼吸肌训练在慢性阻塞性肺疾病治疗中的地位[J].中国康复理疗与实践，2009，15（5）：403-404.
[7]张淳珂，高海妮.慢性肺疾病康复治疗[J].临床肺科杂志，2006，11（5）：652.
[8]Nici L，Donner C，Wouters E，et al.Amercian thoracic society/european respiratory society statementon pulmonary rehabilitation[J].Am J Respar Crit Care Med，2006，173（12）：1390-1413.
[9]郝捷，邵康.中国食管癌流行病学现状、诊疗现状及未来对策[J].中国癌症杂志，2011，21（7）：501-505.
论文作者:李元静
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/18
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