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何 敏
成都市公共卫生临床医疗中心外一科 四川 成都 ６１００００
【摘要】 目的 分析一期后路植骨融合内固定及前路病灶清除植骨融合腰骶段脊柱结核的疗效.方法 截取２０１２年４月－２０１５年４月３６例腰骶段脊柱结核患者为研究对象,采取前路腹膜外途径,清除病灶,支撑植骨,后路钉棒系统内固定、植骨融合治疗腰骶段脊柱(L３－S１),术后进行常规的抗腰骶段脊柱结核治,检查植骨融合情况及疗效.结果 随访后,患者各指标恢复良好,无再复发.结论 一期后路植骨融合内固定及前路病灶清除植骨融合腰骶段脊柱结核的疗效显著,值得推广. 【关键词】 结核; 骨移植; 内固定【Abstract】 Objective:Analysisoffixationofaposteriorinterbodyfusionandanteriordebridementefficacyoffusionlumbosacralspinaltuberculosis．MethＧods:InterceptionApril２０１２－ April２０１５３６casesoflumbosacralspinaltuberculosispatientsforthestudy,takeanteriorextraperitonealapproach,debridement,strutgraft,posteriorpediclescrewfixation,treatmentoflumbosacralfusionspine(L３－S１),afterroutinesituationsandefficacyofanti－tuberculosistreatmentoflumbosacralspine,checkingfusion．Results:Afterfollow－up,eachindexpatientrecoveredwellwithoutrecurrence．Conclusions:FixationaposteriorinterＧbodyfusionandanteriordebridementefficacyoffusionlumbosacralspinaltuberculosisissignificant,worthyofpromotion． 【中图分类号】R７【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０６９０－０１
目前骨关节结核疾病中脊柱结核较常见,但腰骶段的比例相对较小,在进行局部剖析时可发现,该段生物力学特殊,操作空间极小,为治疗带来诸多困难[１－２],笔者自２０１２年４月－２０１５年４月利用一期后路植骨融合内固定及前路病灶清除植骨融合治疗腰骶段脊柱结核(L３－S１)３６例,经随访表明,疗效显著,现报告如下. １ 资料与方法选取３６例腰骶段脊柱结核,其中男２６例,女１０例,年龄２３－６２岁,平均年龄３９．５岁,病程２－１５个月,平均６．５个月,病变节段:L３,４４例,L４,５１０例,L４４例,L５S１１２例,L４－S１６例.病例主要表现为下肢麻木、放射痛或者腰骶段疼痛.经影像学显示,腰骶段受到不同程度破坏,手术前,需要对腰骶段腰椎进行MRI、CT、X线片检查,随后进行血沉、C－反应蛋白等检测,并采取结核菌素试验,完成诊断后,需要利用吡嗪酰胺、异烟肼、链霉素等药物联合治疗抗结核[３－４]. ２ 治疗方法
２．１ 手术准备①通过４－５周左右的治疗,结核中毒情况明显降低,且Hb＞１００g/L,血沉＜５０mm/h,血浆白蛋白＞３５g/L.②肺结核相对比较稳定.③脓肿与骨病灶处于稳定状态,且稳定住混合感染.④经过治疗,血压、血糖等均控制在合格范围,没有发生严重合并症.⑤肝、肺、心、肾等部位的功能均属正常. ２．２ 手术方法患者麻醉后,先俯卧位,常规沿棘突切开,骨膜下剥离显露双侧关节突、椎板,确定节段及椎弓根位置后常规植入钉棒系统固定,检查内固定器在位,将需融合节段椎板打磨粗糙,行后路取髂骨混合同种异体骨行椎板间、横突间及关节突植骨,安置血浆管、关闭切口后体位改为仰卧位,在下腹旁边进行倒“八”字切口或者正中切口进行剖切,经过腹膜后分离,暴露出L５、L４、S１ 的椎体,直到腰骶段的骶腰肌,其次将睾丸动静脉、卵巢动静脉以及输尿管牵开,并且做好保护措施,将髂腰肌切开,确保髂腰肌内不出现坏死组织以及脓肿现象,并对流注窦道以及脓肿壁用刮匙进行反复搔刮,随后使用大量生理盐水以及双氧水进行冲洗,将L５、L４、S１ 的前方显露出来,使用空针穿刺的方法,从而血管走向以及脓肿进行辨别,髂总动脉内向分离,并且切开L５、L４、S１ 的前侧筋膜,当剥离骨膜到骶之前,需要将脓液进行清除,并且使用髓核钳以及刮匙将坏死椎间盘组织、干酪样坏死物、死骨等进行清除,并用骨刀将病椎中存在的局部硬化骨进行切除[５],L５、L４ 进行全切除,减压椎管,将椎管内部的干酪样的坏死物进行清除,开槽上下椎体,选取适宜的自体髂骨块,从而将其嵌入到骨槽内.使用生理盐水以及双氧水对其进行冲洗,并用生理盐水５０ml中嫁娶０．３－０．５g的异烟肼,将明胶海绵进行浸泡,于植骨床、病灶间隙、硬膜外进行填压.
２．３ 术后处理手术完成后,需要对患者进行常规的抗感染预防,在４８－７２小时内将引流管进行拔除,并且治疗抗结核一年左右,在此期间,要注意抗结核药对于肾肝的损伤,对血沉、肝肾功能、CT、C－反应蛋白等进行定期检查,手术后卧床５－６周,下地活动需要设置围腰保护.
３ 结果整个手术的过程,时间约为２２０－３８０min,平均３００min,经病理检查证明病灶清除物为结核.３６例患者的伤口,在一期完成愈合,没有形成窦道,且未发生血管以及神经损伤等并发症.手术后,发现１８例腹胀患者症状均消失殆尽.对３６例患者进行随访,时间６－１２个月,随访后患者内固定没有发生移动、植骨块不发生移动现象,手术后６个月左右,３２例患者植骨均融合椎管的状态基本正常,C－反应蛋白以及血沉状态基本正常,无再复发
４ 讨论４．１ 入路选择常见的腰骶结核病存在于腰间盘组织中,因此后入路难以对病灶进行彻底清除,导致重建腰骶椎脊柱的困难,前路手术能够将上述问题进行合理的处理,充分减压椎管,植骨支撑椎间.前路的途径通常包括腹腔入路以及腹膜外入路两种方法,从一定程度上来说,腹腔入路容易导致术后腹胀、肠粘连、腹腔结核菌污染以及尿潴留等并发症的发生,腹膜外入路通常使用倒“八”字或者旁正中入路的方式,但是,对于髂腰肌肿胀的情况下,应用倒“八”字入路效果显著,并且方便进行椎体结核病灶以及髂腰肌脓肿的清理工作.旁正中入路恰恰相反,不必切断腹肌,显露开阔,方便进行切口的上下延长,但是仍需要进行髂骨植骨.
４．２ 前入路手术优缺点优点:通过腹膜外途径能够有效的防治结核腹腔污染,尽管腰骶的结构相对比较复杂,但是能够将神经、血管以及输尿管直接显露,进行直视,避免对机体造成损伤,与此同时还能够同时进行植骨融合,并且直入病灶,将结核病灶进行清除,通过髂骨的支撑以及后路内固定作用,对腰骶角进行维持矫正,从而有助重建病变腰骶短脊柱的重建. 缺点:难以对髂腰肌侧方的脓肿进行彻底清除,而且在腰骶椎的右侧有下腔静脉的存在,病灶清除易损伤血管,在手术完成后,及其容易发生尿潴留、腹胀等不良现象,男性容易发生逆行射精难.
４．３ 重建和维护腰骶椎的稳定性腰骶椎是人体最重要的部分,在机体的日常生活中承受较大的剪切力,一旦因腰骶椎病灶导致的骨缺损,将影响人们的正常生活,因此重建和维护腰骶椎稳定性至关重要.通过后路钉棒的内固定,并且进行前后路植骨加压,将会对腰骶椎进行支撑,从而确保植骨段的正常愈合,早日完成脊柱的康复,但在愈合前进行必要的外固定保护.
参考文献[１] 余先．经后路椎间病灶清除植骨融合内固定治疗腰骶段脊柱结核初步研究[D]．中南大学,２０１０(７):３２－３６． [２] 王锡阳,庞晓阳,李伟伟等．一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗腰骶段脊柱结核[J]．中国现代医学杂志,２０１１,２１(２８):３５２７－３５３１． [３] 田小宁,薛金山,温世明等．一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗多椎体脊柱结核[J]．中国脊柱脊髓杂志,２０１１,２１(４):３２１－３２４． [４] 刘代军,张永平,张阿明等．前路Ⅰ期病灶清除内固定手术治疗腰骶段结核[J]．基层医学论坛,２０１２,(３２):４２６６－４２６７． [５] 施建党,王自立,马小民．病灶清除植骨内固定治疗相邻多椎体脊柱结核[J]．中国脊柱脊髓杂志,２０１０,２０(２):９８－１０２．
论文作者:何敏
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/29
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