新农合审计的大数据分析探索，本文主要内容关键词为：大数论文,据分析论文,新农论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
新型农村合作医疗基金审计（以下简称新农合审计）需要采集卫生、民政、财政、公安、医保、保险等多个部门多种业务、财务数据。笔者在审计中将各类数据整合成审计需要的大数据，利用数据间的逻辑关系进行挖掘、分析，从而揭示和查找新农合体制方面存在的漏洞，为审计工作顺利展开提供了有力的支撑。 一、审计背景 作为一项国家惠民政策，新农合政策为农民提供了强有力的医疗保障，但是在具体运行中也还存在一些体制、机制问题，有待进一步改进。笔者参与的此次新农合审计目标是：摸清各地新农合基金筹集、使用和管理等基本情况，反映贯彻落实新农合政策制度、维护农村居民医疗保障权益、新农合基金管理等方面取得的主要成效，揭露新农合政策制度执行中存在的管理不规范等问题，从制度、机制上分析原因，提出具有建设性、针对性和可操作性的审计建议。 二、数据准备 考虑到新型农村合作医疗基金涉及到卫生、民政、财政、公安、医保、保险等六个部门，我们根据审计需要，采集了这六个部门的11种相关业务、财务数据，分别是： （1）新型农合参保人员基本信息 （2）新型农合门诊报销情况 （3）新型农合住院报销情况 （4）保险公司报销数据 （5）医保参保人员基本信息 （6）医保住院报销情况 （7）公安局交通事故伤亡人员数据 （8）民政局五保低保人员数据 （9）民政局农村义务兵数据 （10）卫生局医疗机构床位数据 （11）卫生局医疗机构人员数据 三、数据挖掘、分析的思路与效果 （一）挂床住院的问题 根据湖北省卫生和计划生育委员会文件《省卫生计生委关于进一步加强新农合基金管理工作的通知》的规定，不合理收住院，分解处方，分解住院，挂床住院，不合理治疗、用药、检查，违规收费等造成新农合基金浪费的行为是严格禁止的。但是医疗机构为了提高业务收入，此类问题时有发生。 审计时先取得所有医疗机构的开放病床明细表，同时整理新型农合住院报销情况数据，形成全年每天各医疗机构住院情况新表，（查询语句：select就医机构名，COUNT（患者身份证号）'2014-1-1' from dbo.住院报销人次表cases where '2014-1-1' between[入院时间日期]and[出院日期]group by就医机构名），然后把两表相关联，形成中间表，主要指标是医院名称、开放床位数、日住院人数、日病床使用率。将住院病人达到开放床位数200%的记录提取出来进行延伸调查，核实是否存在挂床住院的现象。 结果显示，某个时点住院病人达到开放床位数150%以上的医疗机构有4家，200%以上的医疗机构有1家，审计重点关注200%以上的医疗机构。经审计核实，该院有11个在门诊治疗的病人被医院擅自办理成住院，挂床治疗。 （二）交通事故新农合补偿的问题 新农合实施办法规定机动车造成的交通事故意外伤害不纳入新农合补偿范围，由事故责任方和保险公司赔付。而在实际操作中可能存在部分农民取得相应赔偿后，利用自己参合身份，在新农合进行报销的情况。 针对此类问题，审计组通过公安部门取得近两年的交通事故明细表，数据整理后与新农合住院报销情况数据表相关联，提取身份证相同的记录，核实是否存在超范围补偿的问题。查询语句为： SELECT*FROM[审计分析数据].[dbo].[XX县_住院报销人次表] Where[患者身份证号]in（select身份证号from dbo.XX县_公安交通事故伤亡数据） 针对审计查出的记录，经审计组进一步核实，确有一名交通事故人员利用参合的身份，超范围报销了医疗费用。 （三）卫生系统职工违规参合的问题 新农合规定的参合人员是当地农民，《省卫生计生委、省财政厅关于做好2014年新农合农民个人筹资工作的通知》（鄂卫生计生函[2013]19号）第四条规定：“要加强与城镇职工、城镇居民基本医疗保险的信息沟通、身份核对等工作，避免重复参合参保。”为核实当地卫生系统医疗机构有无违规参合的问题，审计组先取得卫生部门全部员工名单，提取姓名、身份证号等关键数据，然后与新农合参合人员基本信息比对，看有无违规参合的问题。查询语句为： Select a.*，b.工作单位 FROM[审计分析数据].[dbo].[XX县_参合人员基本信息表]a join[审计分析数据].dbo.XX县_卫生部门人员情况表b On a.身份证号=b.身份证号 针对审计查出的记录，经审计组进一步核实，有3家基层医疗机构利用自身的管理职能，将全部职工违规参加到新农合，享受相关待遇。 （四）五保、低保人员参合优惠政策未执行的问题 新农合政策规定农村五保、低保人员免费参加新农合，其相关参合费用由当地财政统一支付。这项政策由民政部门负责提供名单，财政统一缴费，财政部门执行中不再向应享受对象收费。 为核实有无参合优惠政策执行不到位的问题，审计组从民政部门取得当年的五保、低保对象名单，提取姓名、身份证号、身份、地址等信息整理成一张表，与新农合参合人员基本信息比对，查询语句为： SELECT* FROM[审计分析数据].[dbo].[XX县_参合人员基本信息表] Where[身份证号]in（select身份证号from[审计分析数据].dbo.[XX县_五保低保人员名单] And[人员属性]not like‘低保户’ And[人员属性]not like‘五保户’ 针对审计查出的记录，经审计组进一步核实，XX县财政局按政策用民政资金支付了五保低保户新农合参保费用，同时各乡镇财政所在征缴新农合参保费时，重复向1417个五保低保人员按60元每人的标准收取参保费85020元。 （五）非参合对象借卡医疗的问题 针对未参合人员借卡医疗的问题，审计从就医人员的身份出发，寻找突破口。 审计组从人武部、民政局获取近三年农村义务兵数据，提取姓名、身份证号、入伍时间、家庭地址等关键字段整理生成一张新表。从政策上看，入伍期间农村义务兵不在当地生活，在家就诊的可能性很小。审计人员将数据整理后的农村义务兵情况表与新农合住院报销情况数据表分别相关联，提取身份证号相同的记录，核实是否存在借卡住院的问题。查询语句为： SELECT a.*，b.家庭住址 FROM[审计分析数据].[dbo].[XX县_住院报销人次表]a Join[审计分析数据].[db o].[义务兵缴费记录]b On a.[身份证号]=b.[身份证号] 针对审计查出的记录，经审计组进一步核实，2014年有2人次借用已入伍亲戚的新农合卡，住院后在新农合报销住院费用。 （六）参合对象住院时刷门诊卡的问题 一般来说，住院病人在住院期间不会于门诊就医，其相应的医疗费用全部在住院费用中发生。但是医疗机构或参合人员可能存在用住院病人的参合卡为他人提供方便，在新农合中报销他人医疗门诊费用的问题。 审计人员对新农合业务数据中新型农合门诊报销情况和新型农合住院报销情况进行了如下整理，查询方法为： 1.生成XX县_住院报销人次表 SELECT[参合证号]，[户内序号]，[患者姓名]，[户主姓名]，[行政区划名]，convert（varchar，[入院时间日期]，101）[入院时间日期]，convert（varchar，[出院日期，101）[出院日期]，[实际住院天数]，[就医机构名]，[入院诊断名]，sum（[住院医药费]）[住院医药费]，sum（[实际可报销额]）[实际可报销额] Into[审计分析数据].dbo.XX县_住院报销人次表 FROM[XX县_新农合_2014].dbo.XX县_住院报销情况表 Group by[参合证号]，[户内序号]，[患者姓名]，[户主姓名]，[行政区划名]，[入院时间日期]，[出院日期]，[实际住院天数]，[就医机构名]，[入院诊断名] 2.生成XX县_门诊报销人次表 SELECT[参合证号]，[户内序号]，[患者姓名]，[户主姓名]，[行政区划名]，[入院时间日期]，[出院日期]，[实际住院天数]，[就医机构名]，[疾病名]，sum（[门诊医药费]）[门诊医药费]，sum（[可报销额]）[可报销额] Into审计分析数据_dbo.XX县_门诊报销人次表 FROM[XX县_新农合_2014].[dbo].[XX县_门诊报销情况表] Group by[参合证号]，[户内序号]，[患者姓名]，[户主姓名]，[行政区划名]，[就诊日期]，[就医机构名]，[疾病名] 3.两张表以患者身份连成一张表，生成患者一年中所有门诊与住院记录表 SELECT a.[参合证号]，a.[户内序号]，a.[患者姓名]，a.[户主姓名]，a.[就诊日期]，a.[就医机构名]，a.[疾病名]，a.[门诊医药费]，a.[可报销额]，b.[入院时间日期]，b.[出院日期]，b.[入院诊断名]，b.[住院医药费]，b.[实际可报销额] Into[审计分析数据].dbo.患者住院门诊情况总表 FROM[XX县_新农合2014].[dbo].[XX县_门诊报销情况表]a Join[审计分析数据].dbo.XX县_住院报销人次表b On a.参合证号=b.参合证号anda.患者姓名=b.患者姓名 4.查询就诊时间介于入院时间和出院时间之间的所有记录 SELECT[参合证号]，[户内序号]，[患者姓名]，[户主姓名]，[就诊日期]，[就医机构名]，[疾病名]，[门诊医药费]，[可报销额]，[入院时间日期]，[出院日期]，[入院诊断名]，[住院医药费]，[实际可报销额] FROM[审计分析数据].[dbo].[患者住院门诊情况总表] Cases where convert（varchar，[就诊日期]，101）between[入院时间日期]and[出院日期]And[就诊日期]＜＞[入院时间日期] 针对审计查出的记录，经审计组进一步核实，2014年该县有3751人共5332次在20家医疗机构住院期间发生门诊费用，违规报销门诊费用。 （七）参合对象在新农合和城镇居民医保重复报销的问题 审计中有城镇居民违规参合，既参加了新农合又参加了城镇居民医保。审计判断存在参合人员两家保险机构重复报销医疗费用的可能。 审计组从医保局取得医保参保人员基本信息和医保住院报销情况，与新农合住院报销情况表进行关联，核实是否存在重复报销住院费用的问题。查询语句为： SELECT[个人编号]，[姓名]医保患者姓名，[身份证号]，[结算日期]医保结算日期，[定点名称]医保定点名称，[医疗类别]医保医疗类别，[入院时间]医保入院时间，[出院时间]医保出院时间，[总费用]医保总费用，b.[患者身份证号]，b.[患者姓名]，b.[入院时间日期]，b.[出院日期]，b.[实际住院天数]，b.[就医机构名]，b.[入院诊断名] FROM[审计分析数据].dbo.医保局提供的重复报销人员信息人数a join[审计分析数据].dbo.XX县_住院报销人次表b On a.[身份证号]=b.[患者身份证号] And a.入院时间＞=b.[入院时间日期] Where（a.入院时间between b.[入院时间日期]and b.[出院日期]） Or（a.出院时间between b.[入院时间日期]and b.[出院日期]） 针对审计查出的记录，经审计组进一步核实，2014年该县有3人在2家医疗机构8次住院，分别在新农合和医保局报销同一次住院费用，骗取新农合基金。 （八）民政、福利院等机构侵吞大病保险的问题 新农合为了给患病农民提供更好的保障，与商业保险合作，为参合农民提供了大病保险，在金额达到一定起付线后，商业保险再报销一部分住院费用。农村集中五保老人的住院费用由当地民政部门予以保障。从保险业务的流程上看，当地民政部门办理与新农合和商业保险结算业务，管理上存在一定的漏洞。 审计组整理当年的大病保险业务数据，与民政局提供的五保老人名单相关联，把五保老人赔付金额大于5000元的理赔记录查找出来，进行延伸核对。查询语句为： SELECT*FROM[保险分析数据].[dbo].[XX县大病保险查询信息年] Where[身份证号]in（select身份证号from[审计分析数据].dbo.[XX县_五保低保人员名单] And[人员属性]like‘五保户’） And[年度累计大病报销金额]＞=5000 针对审计查出的记录，经审计组进一步核实，该县某镇福利院院长伙同财务人员未将2位五保老人的大病保险赔付资金入账，而是据为己有。