吕晓梅
（甘肃省嘉峪关市第二人民医院735100）
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0135-02妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（GDM）。妊娠糖尿病患者发生早产、低体重儿、难产、巨大儿、先天畸形等的几率明显高于无糖尿病的孕妇的胎儿。故应该及时进行筛查，减少对孕妇和胎儿的不利因素。
1 妊娠期糖尿病的病因
可能与胎盘产生的大量的胎盘生乳素、雌激素、孕激素有关。胎盘本身产生的大量激素以保证胎儿的生长发育，但这些激素有抵抗胰岛素的作用，使得胰岛素的作用不能正常发挥，这在医学上称为“胰岛素抵抗”，胰岛素不能使葡萄糖进入细胞内被利用，就会使血糖增高，形成妊娠期糖尿病。
2 妊娠对糖尿病的影响
2.1 妊娠可加重糖尿病
妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。
2.2 妊娠期间血糖过低或过高
由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。
3 糖尿病对妊娠的影响
3.1 对孕妇的影响
3.1.1 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%-30%因糖利用不足，能量不够，常发生产程延长或产后宫缩不良导致产后出血。GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%-69%。糖尿病患者宜在血糖控制正常后再考虑妊娠。
3.1.2 发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍且糖尿病孕妇一旦并发高血压，病情较难控制，对母儿极其不利。糖尿病患者多有小血管皮内细胞增厚及官腔狭窄，容易并发妊高症，子痫，糖尿病并发症的发生率也高.
3.1.3 感染机会增加
糖尿病时，白细胞有多种功能缺陷，趋化性，吞噬功能，杀菌作用均明显降低，易发生妊娠期及产时感染，甚至发展为败血症,未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染较多见的是呼吸道和尿路感染。感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒。
3.1.4 羊水过多
糖尿病诊断越晚，孕妇血糖水平越高，羊水过多越常见。因羊水中含糖量过高，刺激羊膜分泌增加，致使羊水过多，羊水过多易发生胎膜早破，导致早产,血糖得到控制，羊水量也能逐渐转为正常。
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3.1.5 易发生糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酸中毒对母儿危害大，不仅是孕妇死亡的主要原因，发生在孕早期还有胎儿致畸作用，发生在妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内[2]。
3.2 对胎儿的影响
3.2.1 巨大儿
其原因是孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解，导致胎儿躯干过度发育。
3.2.2 胎儿生长受限
妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致孕早期胚胎发育落后。有血管病变的糖尿病或妊娠期糖尿病合并妊娠期高血压综合症者，胎盘血管常出现异常，导致胎盘功能不良，较易发生胎儿宫内生长受限。
3.2.3 易发生流产、早产或死胎
妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产。死胎之主要原因是缺氧。一方面母亲高血糖，胎儿产生高胰岛素血症，胎儿代谢率增高，需氧量增高。而另一方面氧供应却减少，糖尿病本身可引起血管病变及微循环障碍，使胎盘血供减少。
3.2.4 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇
可能与受孕后最初数周高血糖水平相关。血糖控制良好的妊娠期糖尿病很少发生胎儿畸形。大畸形一般发生在孕7周之前，可累及中枢神经系统、心血管、泌尿、骨髓及消化等系统。临床上常见的大畸形有大血管错位、无脑儿、室间隔缺损、脊椎发育不全等[1]。
3.3 对新生儿的影响
3.3.1 新生儿低血糖
母亲高血糖促使胎儿分泌过多的胰岛素，但分娩后，母亲的血糖已不能进入婴儿身体内，但新生儿仍能分泌大量胰岛素，造成低血糖的发生，严重时危及新生儿生命。
3.3.2 黄疸
新生儿出生后皮肤会微微发黄，这是由于胆红素未能及时排出造成的。在正常妊娠分娩的新生儿，黄疸一般不会造成严重后果，但在妊娠期糖尿病的母亲分娩的婴儿，由于新生儿的肝脏发育不理想，因而不能及时清除胆红素，黄疸会非常明显，并逐渐加重，有时会造成严重后果。
3.3.3 胎儿出生后
发生糖尿病的可能性并不比正常妊娠出生的胎儿大。已发生低钙血症、低镁血症。
3.3.4 难产或剖宫产
巨大儿可导致肩难产、新生儿窒息等并发症，当然也增加了剖宫产率。
3.3.5 呼吸窘迫综合症
母亲高血糖，胎儿产生高胰岛素血症，胰岛素能影响肺表面活性物质之合成，肺表面活性物质缺乏使肺泡逐渐萎陷，出现进行性肺不张，肺动脉高压等呼吸窘迫综合症[3]。
4 处理原则
4.1 已有严重的心血管病史，肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者应及早终止妊娠
4.2 器质性病变较轻或控制较好者，可以继续妊娠与妊娠期严密随访，积极控制糖尿病，使血糖控制在6.11-7.77mmol/L.
4.3 饮食控制
每日能量以125kj 计算，并给予维生素，钙，铁剂，适当限制食盐摄入量。以控制饮食至上述血糖水平而孕妇又无饥饿感为理想，否则需给予药物治疗.
4.4 药物治疗
不用磺脲类降糖药，因该药能通过胎盘，引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或畸形。通常应用正规胰岛素，剂量应根据血糖水平调节。晚期妊娠时为预防死胎，应做好胎动计数，尿雌三醇测定，NST,CST,B超等检测。
4.5 分娩时间和分娩方式的选择分娩时间
糖尿病孕妇应在妊娠35 周住院严密监护，根据胎儿大小、胎龄、肺成熟度、胎盘功能等综合考虑终止妊娠的时间，一般以37 周为宜。分娩方式：巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、胎位异常或有其他产科指征，应剖宫产结束分娩。
参考文献
[1] 陈敏，朱坤仪.妊娠期糖耐量受损与孕妇及围生儿结局的关系.实用妇科与产科杂志,2003,19(6):369.
[2] 张爱君、姜淑珍.妊娠期糖耐量异常对母婴的影响，安徽医学,2000,21(4):15-16.
[3] 马雅玲，朱定中,张巍,等.妊娠期糖耐量降低对胎儿的影响.中华妇产科杂志,1997,32(7):422.
论文作者:吕晓梅
论文发表刊物:《医师在线》2014年第12期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-16
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