（大庆市中医医院 163000）
摘要：目的 分析腹腔镜胆囊次全切术在困难性胆囊切除患者中的应用价值。方法 随机选取2015年3月—2018年2月收治的80例困难性胆囊切除患者按随机数字表法分成观察组和对照组，每组各40例。对照组行腹腔镜胆囊全切术，观察组行腹腔镜胆囊次全切术。对比两组手术时间、术中出血量、住院时间、中转开腹率、术后并发症发生率。结果 观察组手术时间为（72.59±12.33）min，与对照组的（73.68±12.89）min差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量为（52.72±10.15）mL，明显少于对照组的（61.88±11.37）mL（P<0.05）；观察组住院时间为（6.32±1.12）d，明显短于对照组的（7.18±1.25）d（P<0.05）；观察组切口感染发生率为0，与对照组的2.5%差异无统计学意义（P>0.05）；观察组中转开腹率、胆道损伤、胆漏、出血发生率分别为0、2.5%、5%、5%，明显低于对照组的10%、15%、22.5%、20%（P<0.05）。结论 对困难性胆囊患者实行腹腔镜胆囊次全切术具有出血量少、并发症发生率低和恢复快的优势，且能有效避免中转开腹的发生。
关键词：腹腔镜；胆囊次全切术；困难性胆囊切除
[Objective] to analyze the value of laparoscopic subtotal cholecystectomy in patients with difficult cholecystectomy.Methods 80 patients with Difficult Cholecystectomy admitted from March 2015 to February 2018 were randomly divided into observation group and control group with 40 cases in each group.Laparoscopic cholecystectomy was performed in the control group，and laparoscopic cholecystectomy was performed in the observation group.The operation time，intraoperative bleeding volume，hospital stay，conversion rate to laparotomy and postoperative complications were compared between the two groups.Results The operation time of observation group was（72.59+12.33）minutes，and there was no significant difference between the two groups（73.68+12.89）minutes（P > 0.05）；the amount of bleeding in observation group was（52.72+10.15）mL，significantly less than that in control group（61.88+11.37）mL（P < 0.05）；the hospitalization time of observation group was（6.32+1.12）days，significantly shorter than that of control group（P > 0.05）.The incision infection rate of the observation group was 0，and there was no significant difference between the two groups（P > 0.05）；the incision infection rate of the observation group and the control group were 0，2.5%，5%，5% respectively，which was significantly lower than that of the control group（10%，15%，22.5% and 20%，P < 0.05）.Conclusion Laparoscopic subtotal cholecystectomy for patients with difficult gallbladder has the advantages of less bleeding，lower complication rate and faster recovery，and can effectively avoid the occurrence of conversion to open cholecystectomy.
[Key words] Laparoscopy；subtotal cholecystectomy；Difficult Cholecystectomy
腹腔镜下胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的常用手段，获取的临床疗效也得到普遍认可[1-2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但部分特殊类型的胆囊疾病行腹腔镜胆囊切除术时不但操作难度大，且还可能造成较为严重的并发症，部分患者甚至需中转开腹手术治疗[3]。随着临床经验的不断累积以及腔镜技术及设备的不断提高，腹腔镜下胆囊手术的适应症也在逐步增加，急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等炎症较重及部分解剖相对较困难的胆囊疾病也成逐渐成为腹腔镜胆囊切除术的常规适应证。故在目前技术及设备的支持下，腹腔镜胆囊次全切术是较为可行的。为分析腹腔镜胆囊次全切术在困难性胆囊切除患者中的应用价值，对2015年3月—2018年2月收治的40例困难性胆囊切除患者采用腹腔镜胆囊次全切术进行治疗，获得了满意的临床疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院收治的80例困难性胆囊切除患者按随机数字表法分成观察组和对照组，每组各40例。观察组中男性23例，女性17例；年龄28～71岁，平均（41.53±10.89）岁；急性化脓性胆囊炎19例，胆囊三角粘连5例，胆囊三角解剖困难2例，Mirizzi综合征14例。对照组中男性22例，女性18例；年龄26～70岁，平均（41.25±10.21）岁；急性化脓性胆囊炎20例，胆囊三角粘连3例，胆囊三角解剖困难1例，Mirizzi综合征16例。
1.2 方法
1.2.1 观察组 行腹腔镜胆囊次切除术：麻醉方式为气管内插管全麻，体位为头高脚低左侧卧位，于脐缘下作弧形切口，插入气腹针后建立人工气腹，压力为12～14 mmHg，分别于脐缘下、剑突下4 cm、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下各作一个戳孔，器械置入后先对胆囊及其周围探查，以了解周围的粘连情况，并分离粘连，寻找到胆囊。若胆囊呈明显的充盈状态应先行穿刺减张处理，后将胆囊底部提起，显露Calot三角，后采用顺行法或逆行法行胆囊次全切术。
1.2.2 对照组 行腹腔镜胆囊全切术：患者体位、麻醉方式、器械置入等同观察组，分离周围粘连后，将胆囊底从胆囊膜的间隙中分离出来，后将胆囊床移动至胆囊的颈部，将胆囊分离后结扎，并切断胆囊动脉，后将胆囊颈与胆囊管的交接部位行套扎，在钳夹的配合下将胆囊管切断，进而移除胆囊。
1.3 观察指标
为两组手术时间、术中出血量、住院时间、中转开腹率、术后并发症发生率。
1.4 统计方法
所有数据均由SPSS 13.0软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，差异性比较采用t检验，计数资料采用（n，%）表示，比较用χ2检验。
2 结果
2.1 手术时间、出血量及住院时间
两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05），但观察组出血量更低，住院时间也明显更短，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 中转开腹率及并发症
两组切口感染发生率差异无统计学意义，但观察组中转开腹率、胆道损伤、胆漏、出血的发生率则明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
困难性胆囊切主要包括胆囊与周围、三角区与网膜粘连、化脓性坏疽、Mirizzi综合征I型、腹腔广泛粘连等通常需谨慎处理的情况[4-6]。腹腔镜胆囊切除术因创伤小、痛苦轻、并发症少、恢复快等优势[7-8]，成为胆囊疾病的常规治疗手段。
对困难性胆囊切除患者行腹腔镜胆囊全切术时对操作者技术的要求较高，若遇周围粘连和胆囊床纤维化严重等情况时，即使术中保持高度的细致，仍难以避免因处置不当所致的并发症，部分患者迫不得已而中转开腹手术治疗[9]。临床报道显示，腹腔镜胆囊全切术治疗困难性胆囊切除中转开腹率为1.04%～10.71%[10]。该组资料中对照组中转开腹率为10%，与文献报道较为接近。
腹腔镜胆囊次全切术具有手术操作简便、处理手法灵活的优势。对胆囊切除困难患者行腹腔镜胆囊次全切术步骤易于掌握，对术者的技术水平要求较低，低年资腔镜医生即可较好的完成，同时术中无需刻意对胆囊动脉进行解剖，加上术中胆囊床、壶腹部结构的保留，有效的减少了出血量，患者术后恢复也快。该组资料中行胆囊次全切的一组出血量和住院时间分别为（52.72±10.15）mL和（6.32±1.12）d，明显少于胆囊全切的一组的（61.88±11.37）mL和（7.18±1.25）d。
胆道损伤是腹腔镜胆囊全切术的常见并发症[11-12]，而腹腔镜胆囊次全切术能有效的避免渗血过多的发生，从而使术野保持清晰，术者能更好对相关解剖结构进行分辨，避免了盲目结扎等情况的发生，故而有效的降低了胆道损伤等并发症的发生率。该组资料中行次全切术的一组胆道损伤、胆漏、出血发生率分别为2.5%、5%、5%，与唐世龙等[3]报道的2.43%、2.43%、4.88%较为接近，但明显低于行全切一组的15%、22.5%、20%。
该研究结果显示，对胆囊切除困难患者行腹腔镜胆囊次全切术能有效的降低并发症的发生率，促进患者的恢复，并较好的避免了中转开腹手术的发生，是更为理想的治疗方式。
参考文献
[1] 张茂林.腹腔镜胆囊切除术的困难原因分析及其处理[J].蚌埠医学院学报，2012，37（7）：832-834.
[2] 杨成林，别玉坤，贺永峰，等.微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效比较[J].安徽医学，2012，33（6）：702-704.
[3] 唐世龙，李君久，张小兵，等.困难性腹腔镜胆囊切除术围手术期处理体会[J].临床肝胆病杂志，2014，30（9）：910-912.
[4] 刘利敏，陈勇，寇玉彬，等.困难性胆囊切除术后并发症27例分析[J].蚌埠医学院学报，2013，38（4）：429-430.
[5] 尹志强，雷春，章安庆，等.困难腹腔镜胆囊切除术处理方法探讨226例报道[J].安徽医学，2013，17（9）：1527-1529.
[6] 王玉祥，李应红，许兴，等.腹腔镜胆囊切除术术中操作困难的处理体会[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（1）：49-52.
[7] 胡荣生，于伟，李秋波.腹腔镜下胆囊切除术手术相关并发症危险因素的回归分析[J].海南医学院学报，2013，19（1）：77-79.
[8] 李校君.腹腔镜胆囊切除术困难因素及处理[J].吉林医学，2013，34（25）：5230-5231.
[9] Harrison VL，Dolan JP，Pham TH.Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in hospitals with and without surgical residency programs：is there a difference[J].Surg Endosc，2011，25（6）：1969-1974.
[10] 黄韬，朱红，刘佳，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的原因分析[J].中国临床新医学，2013，6（10）：963-965.
[11] Giger U，Ouaissi M，Schmitz SF.Bile duct injury and use of cholangiography during laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg，2011，98（3）：391-396.
[12] Sinha S，Hofman D，Stoker DL，et al.Epidemiological study of provision of cholecystectomy in England from 2000 to 2009：retrospective analysis of Hospital Episode Statistics[J].Surg Endosc，2013，27（1）：162-175.
论文作者:张雷 于井波
论文发表刊物:《航空军医》2018年19期
论文发表时间:2018/12/1
标签：胆囊论文; 腹腔镜论文; 困难论文; 并发症论文; 患者论文; 切除术论文; 发生率论文; 《航空军医》2018年19期论文;